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新体制编织大众健康网———上海城镇职工基本医疗保险制度改革纪实
本报记者白剑峰 吕网大
在上海华山医院，记者看到许多患者看病交费不再用现金，而是用一张印有个人彩照的IC卡结算。凭着这张小小的“社会保障卡”，上海城镇职工可以选择在全市任何一家定点 医院和药店看病买药，所有结算都在全市联网的计算机系统内运行，高效而简便。
从2000年12月1日起，上海逐步推行城镇职工基本医疗保险制度改革。目前，全市参加医疗保险的单位近7万家，参保者达690万人，一个覆盖各种经济成分和就业形态的城镇职工基本医疗保险制度基本形成。这标志着上海率先告别实施了50年的公费医疗制度和劳保医疗制度，开始迈向适应社会主义市场经济体制要求的新型基本医疗保险制度。
百姓受益企业减负
原纺织女工周芳患尿毒症已有十余年，夫妻双方都在上海一家棉纺厂工作。企业破产后，丈夫靠外出打工谋生，生活十分拮据。医疗保险制度改革前，她每月的医药费支出是5000—6000元，按规定自付10%，即为500—600元。但由于企业困难，医药费常年拖欠，可谓雪上加霜。实行医改后，不仅所有的拖欠款都得到报销，而且每月只需承担200元左右的医药费。见到记者，她激动地说：“我的日子有盼头了！”
据上海市统计局的一份抽样调查显示，87%的被调查者对医保改革表示赞成或理解。对于“医保改革可使职工得到哪些实惠”这一问题，职工感受最深的是：能自主选择就医医院、不再为医疗费报销问题而奔波烦恼、不受企业效益好坏的影响、解决了医疗费的长期拖欠问题、享有基本的医疗保障权益、医疗保障的公平原则得到体现。这说明，医保改革最大的成效就在于满足了广大职工的基本医疗需求，从根本上消除了因为单位经济效益不好而影响职工基本医疗的现象，使职工的基本医疗得到制度性保证。
与此同时，医保改革减轻和均衡了企业负担，创造了公平竞争的环境。医保改革前，全市职工医疗费占工资总额的比例为19%，国有企业甚至达到23%。改革后，医疗保险的筹资比例为14%，社会医疗费总体负担水平下降，特别是国有企业负担明显减轻，增强了发展后劲，消除了企业之间因职工医疗费负担畸轻畸重而产生的竞争力上的不平等，促进了新老企业在市场经济条件下的公平竞争。
新医保制度还促进了医疗卫生体制和药品生产流通体制改革，使医疗服务质量大大提高。
如今，上海基本实行了“选医院、选医生、选药房”，引入了竞争机制，医患关系明显改善。各家医院争相以提高服务质量吸引患者，“以病人为中心”的理念初步形成。而药品集中招标采购的实行，也推动了药品生产流通体制的改革。
众志成城破解难题
医疗保险制度改革是一道敏感而复杂的难题。上海市根据党中央、国务院的英明决策，审时度势，积极稳妥地推行了新的医疗保险制度，既贯彻了全国统一原则，又紧密结合上海实际。
在确定医保筹资比例时，上海既充分考虑到原有的医疗保障水平比较高、老龄人口比较多的特点，也考虑到企业承受能力和上海的经济发展需要，把筹资比例定为职工工资总额的14%，其中单位缴纳12%，个人缴纳2%。同时，在按社会平均工资的10%作为统筹基金起付标准的基础上，对退休人员适当降低了起付标准；通过地方附加医疗保险，对最高支付限额(社会平均工资的4倍)以上的医疗费给予支付80%。这样，因病情特殊而发生高额医疗费的职工负担大大减轻。
上海是我国的老工业基地，也是特大型城市和国际化大都市。从这一实际出发，市政府根据职工的退休时间、出生年月及参加工作时间等因素，将参保人员划分为“老人”、“中人”和“新人”，并分别确定相应的医疗保障待遇，对“老人”照顾，对“中人”关心，对“新人”鼓励他们增强对健康的自我责任，从而较好地体现了社会公平，减少了社会震荡，弘扬了社会共济的良好风尚。
医保改革是一项开创性事业，涉及面广，利益调整幅度大。为此，上海市委统筹决策，市人大、政协全力支持，市政府组织实施，10多个政府部门各司其职，形成了巨大的合力。为了医保改革的成功，卫生部门面对门诊急诊量、住院病人数急剧上升的情况，确保医疗服务质量；民政部门加强医疗救助归口管理；信息、邮电等部门协助建立计算机结算管理系统，为医保改革提供了重要技术支撑。上海的医保制度始终坚持渐进式改革，注重开创性、坚韧性和可操作性的有机统一，从而保证了改革政策的平稳出台，赢得了全社会的理解和支持。
医疗保险的最大难点是医疗费用合理控制问题。为此，上海市完善了一系列监管制度。对于参保人员，有关部门明确了门诊处方用药规范；规范了门诊委托代配药制度；明确了门诊高额费用监管审核范围、方法和程序；出台了对骗取医疗保险基金行为的惩处办法；提高了医疗保险信息化管理水平。对于医疗机构等，医保部门加强了医院医保费用结算审核；对部分医疗费用不合理增加的医院进行了通报批评；在部分医院实行住院医疗保险费用按床日付费；制订了基本医疗保险服务规范；对医保支付费用试行了“总额控制，按月预留，年终考核”办法等。
扶贫济困温暖万家
朱洁是上海黄浦区物价局的一名年轻干部，1995年她患上尿毒症，从此平静的生活被病魔粉碎。为了治病，她每周都要到医院做两三次血液透析。她月收入不过千余元，沉重的医疗负担始终是笼罩心头的一片阴影。参加医保后，她除了享受基本医疗保险支付90%的医药费外，还享受到了上海市总工会创办的医疗互助保障基金支付的5%的医疗费。因此，她只需自付5%的医疗费。
这是上海市保障特殊困难群体医疗需求的一个缩影。医保改革建立了医疗费用个人分担机制，大部分职工是可以承受的。只有少数低收入职工等生活困难群体，确实感到了较大压力。为此，上海市在解决了基本人群的医疗保障的基础上，对特殊人群医疗负担过重问题给予了极大关心。
适当增加参保人员收入，集中解决医疗费拖欠难题。2000年底，全市有医疗欠费的企业5663家，涉及职工147万人，占全市企业参保职工的26%，其中有不少为困难职工，欠费总额达18.4亿元。为了保障职工利益，减轻职工经济负担，市政府明确提出了“责任到位，资金到位，两年还清”的目标，并成立了专门的清欠督查工作小组。市政府规定，凡是拖欠医疗费的企业严格实行“四不”：不准安排非生产性消费支出，不准出国，不准买房，不准购车。由于措施得力，目前全市国有、集体企业拖欠的职工医疗费已全部还清，困扰多年的职工医疗费拖欠问题成为历史。
在医保改革中，全市将下岗、非正规就业等职工也纳入了医保范围，通过一次性缴纳医疗保险费和降低缴费率等措施，保障了他们与其他职工享受同等的基本医疗保险待遇。考虑到困难群体的实际负担，市政府采取了多项减负措施，如对门诊大病患者降低自付比例；对完全丧失劳动能力的在职医保对象，可提前两年享受退休时医保待遇；对低收入困难群体住院医疗费起付线以下部分实行减负，减负比例最高达85%。
2001年3月，上海市政府出台了做好医保对象中困难群体和大病重病患者医疗救助工作的八项措施。其中，民政部门实施了“特殊医疗救助”，规定家庭人均收入在全市最低生活保障标准150%内的医保对象在发生医疗费时，家庭总收入在扣除基本生活费用后，剩余部分不足以支付个人自付医疗费的，可以提出申请医疗救助，这一措施极大地解决了“吃饭”和“吃药”的矛盾。
上海市总工会还推出了在职职工特种重病保障、在职职工住院互助保障、退休职工住院互助保障等三项计划。如在职职工只需每年缴纳35元，即可享受补充医保。目前，参加这三种保障计划的职工分别达到194万、307万和218万人次。群众认为，这对个人而言是“出小钱保太平”，对社会而言是“聚小钱办大事”。
《人民日报》(2002年08月11日第一版)
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