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不少医院正倡行书写规范化透明化，逐步推行电子诊疗报告
文／本报记者张小磊实习生刘黎霞通讯员宁习源李红英图／本报记者张小磊
左图：电子诊疗报告图文并茂
右图：一些医院用电脑开处方
到医院看病，患者最怕面对天书般的处方和检查报告。
因为上面不光字迹龙飞凤舞无法辨认，还夹杂着恼人的拉丁文、英文字母标号，那架势仿佛不搞到患者一头雾水，医
生就不肯轻易松手。到头来，病人最终没弄懂自己害了什么病。
然而，这一切都在悄然改变。书写规范化、报告透明化，正成为眼下广州市内一些医院抓医风医德的重点工作之一。
鬼知道天书上写的是什么
去年8月，刚参加完单位体检的何先生接到医院的一纸体检报告，只见诊断书上写满了密密麻麻的英文和拉丁文，而
唯一能看懂的只是偶而出现的“十二指肠”、“胃下垂”等字眼，这令何先生这个大学毕业生如坠云雾，到底得了什么病？他
只好拿着报告跑回医院询问医生，医生告诉他，除了轻度胃炎外，无其他问题。
今年，何先生又参加了单位体检。上周，体检报告下来了，此次的报告单令何先生眼前一亮。原来，报告单上恼人的
拉丁文、英文字母不见了，全换成了中文打印，而且还配有图片标示，令人一目了然。
事实上，近一两年来，不少医院把过去天书一般的检查报告单、处方，改用电脑打印，拉丁文、英文改用中文表述。
为什么过去医生书写处方、检查报告要用拉丁文、英文？原来，这里面有一段古。
广东三九脑科医院院长徐德志告诉记者，拉丁文处方盛行于上世纪六七十年代。当时，我国的医学教材中药物的简称
多数采用拉丁文书写，因为这样写简便快捷。许多医生都习惯用外文表示药名及其用法，如V-B6代表维生素B6，PG代
表青霉素，VD代表静滴，PO代表口服，IM代表肌注，tid代表每天三次，甚至连“处方”两个字都可以简称为“R”
。
文革期间，有关部门曾明确规定，某些用药及检查报告不能向特定病人公开，必须用拉丁文、英文代替。如有一些癌
症患者，在被确诊后，其特定用药及检验报告自始至终要保密。这也是当初生物医学模式的特定产物。
但是，这样的规定，医生操作方便快捷了，绝症患者也少了许多的恐惧，但却苦了大多数的病人。对于未曾读过医学
的平民百姓，看一张处方简直如读天书。许多病人拿着医生开的天书，简直是一头雾水。想多问一句吧，又怕医生烦；不问吧
，心里像搁了块大石头。
病人看不懂可以问医生，药剂师看不懂麻烦就大了。广州市某医院药剂师小杨心有余悸地告诉记者，在大学里，他们
根本就没有系统地学过拉丁文，刚分配到药房时，看着密密麻麻的英文、拉丁文，头皮就发麻；有的医生字迹龙飞凤舞，感觉
就像画符，真担心自己哪天把药拿错了。
医院自觉拿医生天书开刀
旧式诊断报告给患者带来了困扰，但医生开处方运用拉丁文依然积习难改。直至近两年，昔日面目可憎的诊断报告已
在悄悄地改头换面。
昨日，记者在南方医院内镜中心看到了一种图文并茂、中文书写、电脑打印的电子胃肠镜诊疗报告。只见报告中清晰
地显示出六张不同部位的肠壁的彩色电子图像，彩图旁边还配有图示标明肿瘤位置和简单的文字说明，如“肝曲未见异常”等
。报告上端还附有详细的文字说明，如临床诊断、症状、检查所见、医生建议、病理学诊断、细胞学诊断和镜检诊断。尤其是
“检查所见”一项，语言通俗易懂，基本上都是中文书写。
该院内镜中心潘德寿教授告诉记者，电子文图报告自推出以来，受到患者的普遍欢迎。虽然制作费用是每份50元，
但98％的病人在检查后都情愿索取打印的电子文图报告。
另外，从去年开始，内镜中心还制作了专门给医生阅读的病理检查报告单，将显微镜下观察到的数据以科学的方式记
录，以方便病人转诊时医生了解病情。
据悉，目前广州市已有不少医疗单位采用了这种一目了然的新式诊断报告。以南方医院为例，从1997年开始已经
在CT项目上试用这种新式诊断报告。今年以来，图文并茂的全中文检查报告已经扩展到B超、胃镜、放射科、内镜、PET
、ECT等多个项目。广东三九脑科医院目前被称作是省内电脑化程度发展最快的医疗单位，所有病人的检查报告均用中文书
写，连门诊医生开处方都采取电脑输入打印。医生龙飞凤舞手写处方已成为过去。
记者在采访中了解到，目前广州市多数医院对医生开处方提出了统一规范的要求，如省人民医院、省中医院、中山一
院、陆军总医院等，虽不一定强调所有处方都用中文，但各医院均要求医生在开处方时，书写要清楚，能让病人看得清、看得
懂。像陆军总医院、南方医院等部队医院更有明文规定，所有处方、医嘱等，一律取消拉丁文、英文书写。
昨日，记者在广东三九脑科医院正巧目睹了来自番禺的吴伯看病的全过程。医生首先按照一般门诊做法对吴伯作了一
番“望闻问切”，再将处方录入电脑，然后点击传送到取药房中。吴伯只需移动几步到取药房中刷卡取药即可，整个过程只有
十多分钟。第一次经历这种“奇特”看病过程的吴伯称，困扰了他几十年的天书处方，今天总算看明白了。
为整治医生开处方字迹潦草的弊病，实现处方透明化，南方医院于今年4月份在全院开展了一次处方书写比赛，从而
吹响了医生处方告别天书的号角。
处方透明化两头都受益
省武警医院原副院长姚思悌认为，诊断报告、医生处方的透明化，最大受益者还是病人。带着透明化的报告单，患者
即使转诊，其他医院的医生也可以通过报告单清晰了解患者的病情。他说，许多病人埋怨，每一次转院就要重新做一次检查，
如果转个三五次的话，光检查费都要数千元以上。而病人带着清晰详实、图文并茂的检查报告转院，不仅不用花冤枉钱，而且
还节约了时间。
从医院方面来看，诊断报告透明化更有利于院方检查医生工作，便于医院的管理。据悉，南方医院耗资700万元装
备了电子信息系统，通过它，管理部门对医生给病人的处方用药、病情或疗程记录、检查项目等流程可实施监测。也有医生认
为，工整的书写，透明的表达，还可以避免一些因处方书写不规范而引起的官司。
广州市胸科医院信息科主任黎阳说，病人在医院有被尊重权、选择权、知情权和隐私权四权。从过去诊断报告由拉丁
文、英文标示，到现在有些医院图文并茂的表达；从处方书写潦草，到书写工整甚至电脑开处方，正体现了医院对患者的尊重
和关怀。随着医疗市场的开放，对病人尊重与否，将会是医院能否立于不败之地的基础。
三九脑科医院徐院长称，现在是社会医学模式时代，那些病人根本读不懂的拉丁文、英文代号就应取消，报告或处方
应使病人明白自己得了什么病，用了什么药，真正体现明明白白看病，清清楚楚消费。
某些医院仍开协定处方
一些医院为告别天书带了好头，开出了透明规范的处方和诊断报告。但记者在采访中发现，有些医院不仅仍在检查报
告中使用拉丁文、英文，而且医生龙飞凤舞般的处方随处可见，甚至一种特殊时期形成的、已被卫生行政部门禁用的“协定处
方”仍大行其道。
据介绍，所谓“协定处方”，实际上就是医生与药房协定好的处方。过去，有一些药物需要互相搭配使用，为了方便
快捷，医生经常会用简单的字母代替多种可搭配药物的名称，如A代表特定的某三种药，B又代表特定的某四种药。至于是什
么药，每个医院又有不同。同一种符号，在不同的医院，代表了不同的药种，只有本院医生和药房知道。用协定处方发药快，
医生和药房的工作效率高，但却使病人云里雾里，弄不清自己究竟吃的是什么药。
医学界资深人士指出，在提倡医患透明、要求处方规范的今天，一些医院仍倡行拉丁文、英文书写的协定处方，可以
说是“保护医疗制度”留下的怪胎。因为这样一来，病人拿着A医院的处方，到B医院或C药店根本取不到药。“对方悟不出
处方开的是什么呀”。所以病人只能在该院买药，这便是变相的医疗保护。而吃亏的，自然是病人，因为他们的知情权与选择
权在无形中被剥夺了。
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