病人为不超过医保平均定额采取分解方式住院 今后考虑对个别病种采取单病种结算

　　本报讯 （记者 严艳 李太燕） 肝炎医保患者要治好病有可能要花六七万，而医院平均定额的医疗费只有1万～2万元。为了不超过这个定额，又能把病治好，病人往往要把住院过程分解成几次住院，以达到每次入院费用都在平均定额范围之内。尽管如此，近日有医院反映，由于医保平均定额太低，而重病参保人太多，年终结算时医院都要贴进几十万甚至上

百万元。

　　对此，广州市医保中心正在请专家评估讨论，将来肾移植、晶体植入等部分病种将有可能实施单病种结算。

　　起因

　　患者：治同一病转四次院

　　医保患者曹先生，为了治好自己的肝炎，同时又要照顾到医院方面按平均定额结算医疗费，不得不在半年内转了四次院，以保持每次入院的医疗费控制在医院1万～2万元的平均定额之内。

　　广州市医保中心有关人士表示，其投诉部门也时常接到患者被赶出医院或医院拒收重病参保人的投诉。原因是平均定额太低，这些医保患者医疗消费太高，医院负担太重。

　　医院：定额太低医院大贴钱

　　谈到医保费用超过定额的问题，有医院认为，广州市医保刚刚起步不久，还有很多人没有参保，医保基金也不是很多，在这种情况下医保服务的业务内容应当紧扣“基本医疗”的定义，即“医疗服务、机构采用适宜技术所能提供的社会医疗保险基金所能够给付的医疗服务”。可事实上，“骨髓移植”等高级医疗也被划入了医保目录中，因此难免会造成医保经费紧张的问题。

　　而对于很多三级甲等医院来说，它们收到的病人不少是因病情严重从基层医院转上来的，1万多元对这些病人根本不够。“比如骨科病人的人工关节，置换一个，仅材料费就要7万多元，加上其它费用，就远远超过了定额标准；又如心血管病人的支架，一个就要3万多元，有些病人多则要用两三个，加起来又是10多万。遇到这样的情况医院就很尴尬，做也不是不做也不是。”

　　医保中心：医院“亏空”不能全补

　　据了解，医保中心与医院在协商签订医院的定额时，是参照各医院在过去两年的平均医疗费用，以及医保基金筹集情况确定的。广州市三级甲等医院住院人次平均费用定额在8400元到23500元之间。记者采访时了解到，目前很多医院认为定额偏低，2001年结算时有医院表示超额达到了200万元，而医保中心也因是“以收定支”，没办法将医院的“亏空”全部补上。定额的确定取决于两大因素，一是各医院报给社保局的前两年平均医疗消费水平，第二就是同类同等医院的平均医疗消费水平。社保局经过与医院协商，参照以上两个因素，共同定出各个医院的平均定额。

　　释疑

　　市劳保局：平均定额与实际花费无关

　　广州市劳保局有关负责人表示，参保人看门诊时只需要刷医保卡就行，卡里钱不够，参保人就要现场交钱，所以不会存在医院赔钱的问题。只有在住院方面，才会存在医院超支问题。而平均定额只是医院和医保中心结算参保人住院医药费的一种办法，与参保人无关。

　　举个很简单的例子，某医院平均定额是1.2万元，一个参保人住院，只花3000元，另外一个参保人住院，花了1.5万元，而医保中心与医院结账时，只是按照每人1.2万元的结算标准给医院，也就是2.4万元，实际上这两个病人只用了1.8万元。所以说，平均定额与参保人用了多少钱无关，医院应该根据平均定额控制医院的整体医疗，不要乱花钱，而不是说，一个参保人超过了1.2万元，就不给他治病，赶他出院。也就是说，医保中心与医院结算时，不是看每个病人花了多少钱，而是看有多少病人进医院。

　　但是，由于参保人员需按比例由个人支付一定的医疗费用，因此平均定额标准定得越高，意味着参保个人支付的费用也高。其次，医疗保险费用的支付受国家制订的三大目录的制约，因此，平均定额标准定得越高，意味着超出三大目录的费用越多，参保个人的负担将越重。而医保中心的责任就是管好参保人的救命钱，因此不能盲目提高平均定额。

　　解决办法 拟实行单病种结算

　　但是，事情也并不是完全没有回旋的余地，广州市医保中心主任张秋红表示，在目前全国实施的医疗保险改革中，医保费结算方法一般多采用以下五种方式：人均住院平均费用定额结算、按病种结算，总额预付结算、按床/日费用结算、按服务项目费用结算。目前广州医保门诊就医采用按服务项目付费，住院则主要采用按住院人次平均费用定额结算，精神病院则按床/日费用定额结算。

　　张秋红透露，为解决医保运行中遇到的一些问题，医保中心考虑对肾移植、晶体植入、白内障、人工器官材料等费用较高的病种进行单独结算方式研究。目前中心正在请相关学科的专家评估其可行性。

　　□名词解释

　　平均定额

　　是指在一个医疗保险年度内，总体计算定点医疗机构每出院一个病人的平均医疗费用定额。它绝不是一个月或一个阶段的定额，更不是每个病人的医疗费定额。对于每个病人而言，定点医疗机构应该根据病情需要进行诊治，不应受全年平均定额限制。小病有可能达不到定额，大病可能超过定额，甚至超过统筹基金支付封顶线，但在一个结算周期内，小病、大病均衡费用应该控制在平均定额标准之内。

　　单病种结算

　　就是看什么病按什么样的定额标准拨款，对某一病种给予一个固定治疗价格和治疗效果标准，医生通过最省钱的治疗方案进行治疗，节省的费用，属于医院的收益。这一政策将有利于各定点医院合理竞争，参保职工可依据个人的经济条件择优就医求药。

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