SARS袭来，杭州挺直了腰板。SARS让我们的城市面临了一次公共卫生危机的严峻考验。幸好，杭州的疾病预防控制体系相对健全；幸好，杭州的传染病信息渠道相对通畅；幸好，杭州的社区卫生服务相对完善……杭州较为严密的疫病防线，抵挡着SARS对我们的城市发起的攻击。对毫无防备的城市，危机必定是毁灭性的。然而，从某种意义上来说，危机是创造性的毁灭。危机可以暴露出旧模式中的弊端，并渲染着改革的迫切性。人们在疾病面前顿悟：来自公共卫生领域的危机有可能甚于战争的威胁。人们在疾病面前反思：公共卫生体系应
该如何构架，才能在惊涛骇浪面前屹立不倒。 美国疾病预防控制中心杭州日报记者杨泽伟 王勇绝非巧合的演习日历翻回到2002年11月25日。上午8时30分，杭州市疾控中心值班室铃声大作，西湖区某乡卫生院在诊疗中发现一例怀疑为肺鼠疫的病人，因不明原因高热，在家用抗感冒药和退热药治疗6天无效且症状加重，到乡卫生院治疗。经询问该病人从缅甸回来，其同伴已在当地被诊断为肺鼠疫隔离治疗。仅仅10分钟时间，一支鼠疫应急机动队火速到位。防护设备、医疗仪器、消杀器材、采样器材、消毒药物、各种记录报告表单甚至向当地村民分发的宣传资料，大大小小数以百计的物资在35分钟内悉数被搬上急救车。疫情如战情，来不得一丝懈怠。被贴上明显标志的急救车一路呼啸。上午10时，全副武装的消杀组人员首先进入乡卫生院疫点，进行消毒灭蚤。几分钟后，消杀组完成了扫雷工作后退出。临床组进入病房，询问病史、临床检查；检验组采集病人的痰、咽拭、血、淋巴液送检。病人家的疫点控制也在进行着。病人家中发现死鼠！消杀组成员将死鼠消毒后装入布鼠袋，认真填报卡后编号送检。四处放置的粘蚤纸、鼠笼、鼠夹等作战武器令蚤类和鼠类无处遁形。交通要道设卡、疫区人群健康教育……一切按部就班。这是去年的一次反生物恐怖演习。演习结束后不久，我们就注意到了广东的非典疫情。杭州市疾控中心主任项海青说，非典疫情在杭州出现后，我们立即启动了应急预案，从人员到物资都没有出现一些城市因准备不足乱阵脚的现象。疾控人员用的不少防护用品，比如杜邦牌连体防护服和口罩都是上次演习后备下的。因为有演习经验，杭州一出现非典疫情，大家都知道自己该拿什么工具，该做什么，该怎么去做。项海青说，演习为这次抗击非典的实战做了相当扎实的准备，但绝对不是巧合。卫生防疫敲响警钟俗话说大灾之后必有大疫，杭州经历了多次大的水灾，但并没有爆发大的疫情，这说明我们在可预见的疾病防控方面已经有了较好的基础。项海青说，随着疾病谱的改变，心脑血管疾病等慢性非传染性疾病替代了烈性传染病，成为群众生命健康最主要的威胁，所以我们的防病策略也有所转移。这次非典爆发给我们敲了一记警钟。从20世纪50年代以来，我国的卫生防疫体系一直克隆前苏联模式，集防疫、卫生、监督于一体。解放初期，霍乱、脊髓灰质炎、结核病等传染病严重威胁国民健康，国家对卫生防疫工作还是很重视的。项海青介绍说。但在上世纪80年代后，这个耗钱又难在短期见效的部门在排挤中艰难生存。由于经费短缺，一些防疫站开始不务正业，纷纷开设门诊。有些甚至本末倒置，热衷于搞健康体检等副业。杭州市卫生局副局长王明法忧心忡忡地说，这个现象的形成根源在于体制。科研性质的疾病防控和行使执法权的卫生监督同在一个机构，这本身就存在问题。记者在采访中，欣喜地获知一条旧闻。早在1999年12月，杭州就在全国省会城市中先行一步，将原防疫站剥离卫生监督职能后，整合原职业病防治院、结核病防治院力量，组建市疾病预防控制中心，定编为全额拨款的公益性事业单位。而国家从去年年初才从中央到地方成立疾控中心。项海青曾赴美国考察。CDC（美国疾病预防与控制中心）体系是我们目前的学习模式。项打开幻灯片资料介绍说，美国的疾病预警机制可以说是几十年如一日。信息采集系统已经连到了每家医院。所有病例都在网络上共享，一旦某种病例超过了警戒线，系统会自动发出预警。总体来说，杭州市政府对我们的投入还是蛮可观的。但在下面还是有差距，一些县区的疾控中心仍然实行差额拨款，个别的甚至还不到1／3。王明法尖锐地指出，市县区的疾控中心是一个完整的系统，如果县区不能联动，疾控体系就要失灵。据了解，市疾控中心目前在编301人，由于场地局促，不得不分设两处办公，加起来也只有13000平方米办公面积，还比不上省内宁波、温州、绍兴等地市。要应对更大的公共卫生事件，还需要我们超前计划。杭州应该有信心建设全国一流的疾控中心，但这需要资金投入。王明法对杭州的疾控体系建设有些超前想法，杭州市六医院，是一所主要从事消化道传染病治疗的医院。我觉得从长远角度考虑，有必要在近郊建立一所呼吸道传染病备用医院。社区卫生是基层细胞社区卫生服务，是公共卫生体系最基层的细胞。杭州市卫生局基层卫生与妇幼保健处处长李静向记者透露了基层细胞的状况。杭州撒下了一张大网，90．55％的市民的健康问题被社区卫生服务这张网所覆盖。在不少社区卫生服务站，记者都看到了这样的宣传———预防、保健、健康教育、计划生育技术指导、医疗、康复六位一体。李静介绍，社区卫生服务很大一块内容是预防、保健。长征桥社区卫生服务站分管着两个居民区的6000多居民，老人占了13％以上，其中患有高血压者达到100多人。医生们每季度随访一次，还不定期地组织高血压、糖尿病、老年心理卫生、更年期、贫血等知识讲座。讲座时医生都会给听课人准备一份健康教育处方，如糖性食品交换表、缺铁性贫血的预防等。社区卫生工作，无疑加固了我们对公共卫生问题的防御能力。李静看好基层卫生组织发挥的作用。据了解，目前，杭州现有的46个社区卫生服务中心、108个社区卫生服务站的功能辐射范围达到了392个社区居委会（或行政村），占社区居委会（或行政村）总数的71％，覆盖了169．78万人口。老百姓对社区卫生服务的认可度大大提高，46个中心2002年的业务量比2001年平均增长26．7％。辖区内谁有慢性病，社区卫生服务机构对此一清二楚。目前，全市建立了高血压保健卡5．2万张，对其中的4．9万人进行了定期跟踪服务；发现糖尿病患者8983名，对其中的8585人进行了跟踪服务；对网络内的9577名精神病患者中的9572名进行社区监管，监管率达到了99．9％。然而，记者调查中也发现了一些问题。一些服务站用房阴暗、潮湿，这个问题在一些老社区较为突出。据了解，由于老建筑的公建配套用房滞后，全市目前仍有一半以上服务站的用房是租赁的。此外，社区卫生服务的财政补偿机制，依然困扰着一些服务站。一位不愿透露姓名的社区医生告诉记者，预防、保健、健康教育，这些工作都是无偿的。近几年，政府对社区卫生加大了投入力度，然而，要大范围开展一些基础性的预防、保健和健康教育工作依然面临资金短缺的难题。农民医疗谁来买单农村卫生，我们不得不正视的问题。20世纪80年代以来，随着农村合作社制度的取消，以福利型为主的医疗保障制度受到了很大冲击。从1998年以来，我市逐步恢复重建农村医疗保障制度，取得了一些可喜的成绩。2001年，我市394万农业人口参加合作医疗的有163．2万人，参加率为41．4％。杭州市人大常委会副主任李松春介绍，2001全市共筹集资金3700万元，相当于每人22．7元。当年受益报销医疗费用达429万人次，报销总金额3658万元，人均8．53元。虽然出现了一些可喜变化，但农村的医疗保障问题依然不容乐观。李松春一针见血，乡镇卫生院很多都被承包，这些被推向市场的卫生院能承担起疾病预防的职责吗？李松春说，农民因病致贫、因病返贫的现象时有发生。去年的一份调查资料显示：经济比较发达的某街道37户贫困户中，34户属因病致贫；在经济欠发达的某乡，39户贫困户中，31户是因病致贫。据透露，萧山区正在探索建立农村大病统筹医疗制度的新思路。李松春说，这个制度一旦实施，将极大地提高该区的农村医疗保障水平。据了解，在这份尚未出台的制度中，明确规定了统筹医疗覆盖率首年达到80％，三年内达到95％以上。医疗经费由政府、个人共同承担。农民的医疗支出费用按比例报销。专家认为，一直以来，国家的卫生工作走进了重城市、轻农村，重治疗、轻预防的误区。而这里就包含了一个值得警惕的信息：如果疫情首先在农村爆发，或者农村被疫情感染，由于医疗条件的落后，可能无法使患者得到有效的救治，更为可怕的是，这还可能导致患者自发向城市集中，此时，人口密集的城市如同一个被点着的火药桶。社会资源亟须互动公共卫生绝不是卫生行政部门一家的事，这里面有一个概念必须澄清。北京大学医学部公共卫生学院院长胡永华一再强调。很多时候大家往往把公共卫生等同于医疗卫生，所以平常不出事谁也不去关心，嘴上都说卫生重要，关系千家万户的生命健康，但实际上公共卫生很难摆到各级领导班子的议事日程上来认真研究。李松春为此动过一次肝火。前几年，杭州迎接全国卫生城市大检查，人大代表上街视察食品卫生工作，结果发现一些路边店和街头摊贩售卖的食品存在卫生问题。有的开着店也办了卫生许可证、有的开了店却没办证，更有的既无固定经营场地也无许可证，监督查处的时候，却没有一个部门站出来负责。就在我市出现非典疫情的前两周，杭州市人大常委会曾就《杭州市爱国卫生条例（草案）》举行立法座谈会，邀请市、县、区的相关职能部门领导征求意见。在这个座谈会上，某地农业部门负责人还就草案中农业行政主管部门负责组织开展农田灭鼠活动一条提出强烈质疑，认为这个责农业局负不起，疾病防治是卫生部门的事。在更多意义上，非典涤荡了一些局长、处长的配角意识，开始认识到自己部门在城市公共卫生体系中的主体地位。在这次的抗击非典战役中，各部门通力合作，牢牢把住杭州的大门，在病毒面前拧成了一股充满凝聚力的战斗力量。这是好事，也只有这样才能真正解决问题。李松春说，但关键是，今后能不能形成一种机制？如果这次疫情结束后又恢复原来的作风，那才是真正令人担忧的。我们的传统毛病是缺乏一种未雨绸缪的常态机制。大难面前，或许能众志成城，但在更多的时候，需要制度甚至法律来调整部门和社会公众的行为规范。李松春举例说，国内有些城市在疫情爆发前期甚至连确切的发病人数都统计不上来，而杭州在这方面就做得很不错，原因在哪里？我看就在于条块结合、以块为主、属地管理这12个字。李松春认为，这是我市对弈公共卫生体系这盘棋的一着手筋。据悉，一部明确职责分工的《爱国卫生条例》已于日前通过市人大常委会主任会议讨论通过。公共卫生纳入法制化管理轨道，是城市公共卫生体系有序有效运作的切实保障。市人大常委会立法咨询委员会一位委员评价说。公共产品谁来打造很多人把公共卫生简单地理解为打扫打扫环境卫生，没有垃圾就算卫生了，公共卫生不是公共环境卫生。胡永华教授说，公共卫生指的是通过合理配置卫生资源保障人口健康。健全的公共卫生管理体系应该包括建立疾病防治预警系统、监控系统、疫情信息报告体系、社区防控体系建设等多方面内容。而一个充满活力的公共卫生防疫体系就应该是一个实施疾病监测、救灾防病、处理紧急疫情和突发公共卫生事件的快速反应网络。浙江大学财政研究所所长朱柏铭教授接受记者采访时说，一直以来，中国在公共卫生领域的财政支出都比较少。1997年和1998年，中国公共卫生支出占财政总支出的比例为0．62％，同期，世界低收入国家的支出比例为1．26％，中等收入国家的支出比例为2．25％。公共卫生是一种重要的公共产品，必须由政府来提供。朱柏铭认为，这是政府义不容辞的责任。他分析说，市民享有的公共卫生具有非排他性和非竞争性。一旦创造了良好的公共卫生环境，所有的市民都可以共同享用，增加一个人的消费不会影响其他人的消费。此外，公共卫生还与收入再分配紧密联系。市场经济条件下，人们根据要素的贡献程度获得收入。因此，健康水平低的人往往是低收入者。如果政府不提供公共卫生，那么社会的两极分化会日趋严重。为什么不能通过商业保险来达到这个效果呢？朱柏铭解释，保险市场上存在逆向选择问题，保险公司为了自身的利益总是希望风险小一些的人来投保，却不太愿意接受风险大的人。而实际上，自身风险小的人却不愿意投保，风险大的人却急切地想投保。商业保险的这种缺陷，只能通过构筑完善的公共卫生体系来弥补。虽然从建国后，公共卫生的政策都是预防为主，但是事实是，一直以来预防都不受重视。在大众健康教育的先行者洪昭光教授的健康教育书籍中，他谈到：实际上据专家测算，心血管病预防花上1元钱，医疗费就能省8．59元。我们的观念要转变，从治病转变到预防上，不然就永远又花钱又受罪。王明法理性地说：从发展趋势来看，政府应该更加关注以防为主的公共卫生体系建设，关注居民的基本医疗保障问题。从全国的情况看，这笔支出的绝对数每年都在增加，但与整个财政支出依然不成比例。从公共财政支出角度看，朱柏铭也赞同这种观点。医疗产业产出多，医疗系统创收多，不一定意味着社会公众的健康。他说，预防为主，这才是公共卫生体系建设的大方向。政府应该把钱花在传染病防治、基础医学科研以及基本医疗方面。
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