北京大学公共卫生学院 王红漫

　　医患关系紧张是我国医疗行业在服务层面上面临的主要困境之一。这是一个多层面的问题，其根源在于健康保障制度同社会发展程度相比尚不合理。在目前，我们既要思考医疗体制改革的具体措施，更要思考如何用科学的方法来理解和建构这样一种合理的医疗体制和社会保障体制。

　　具体来说，构建有中国特色的卫生保障制度需要同时面对两方面的问题：其一，它仍然是一个经济学问题。在医疗保健领域，医务人员和患者的关系，仍然是生产者和消费者的关系，经济学的分析仍然在健康领域内适用；其二，由于部分健康问题具有其外部性和不确定性，公共组织的介入也就毫不奇怪。所以，运用公共管理研究领域的成果，来探讨公共组织，特别是探讨政府应该如何提供制度和公共政策，也就具有相当重要的现实意义。

　　新制度经济学视角下的医生“智力产权”

　　卫生保障制度作为一种制度，是与健康服务组织的产权制度、社会的信誉机制、教育制度、户籍制度等众多的制度安排共同起作用的。与其煞费苦心去劝人为善，不如设计出合理的制度来发挥人的天赋。

　　现阶段中国的医疗资源和技术的配置还不尽合理。新中国成立后，政府将城市和农村的医疗服务都纳入行政管理体系中，使之成为了靠压低医务人员薪资、从财政获得硬件投资、按成本向患者收费的准政府部门，其资源分配方式实质上就是等级制、按资排辈、搞关系三种不规范制度的混合体。

　　在经济和健康领域，人类最宝贵的财富是沉积在企业经营者和医生们身上的人力资本；不管法律上如何规定，其产权事实上属于个人。因此，只有采取特别的保护办法，才能激励他们积极利用其智力财富，而不是消极纵容其流失。只有确立了这些无形财富的排他性的专用权，医务人员才能更好地通过提供保健服务获得回报。医疗保健领域的宏观制度安排应该以明确的有法律保障的产权制度为基础的市场交易机制，并在此基础上，依靠市场节约交易成本的驱动力，来促进各种健康组织的自发成长。

　　战略管理思维下的区域发展之路

　　在我国，随着社会转型、市场经济发展、行政体制改革深化和政府职能转变，公共部门尤其是政府的职能、角色、地位、组织结构及其与社会的关系，都发生了深刻的变化。公共组织已经需要通过与私人部门竞争来更高效的向社会提供公共物品和服务。透过战略管理的思维方式来解决本地区的公共政策的供给，是地方政府领导人急需解决的一个问题。

　　首先，基于新制度经济学对于医疗保健服务特点的分析，我们可以明确今后的健康服务资源的配置必将更多地以市场为导向、以明确的产权划分为基础。因此，在推动企业改制的过程中，地方政府也可以前瞻性地推动医院产权结构和定价体制的改革。可以通过吸引外部力量参与医院的改制；同时将政府退出该领域后获得的公共资产，一部分留给医院原有人员以解决其社会保障问题，一部分用于建立良好的社会救济渠道和公共财政。这就需要政府能够提供灵活有效的方案，来解决医疗服务自主定价问题和对医院经营剩余索取权的明确界定。

　　其次，随着金融体制的逐渐完善，我们应该逐渐拆除各种社会组织进入金融领域的政策壁垒，通过金融工具来实现经济与健康状况的发展。一方面，鼓励民营金融机构的发展，从而建立低成本、高效率的民间融资渠道。有了良好的金融市场，经济发展和健康保障网的建构才有坚实的资金基础，健康服务组织的产权改革才有良好的资本流通渠道。另一方面，积极引入外资保险机构，增加现行健康保障制度中竞争成分，吸收国外先进的服务与管理方式。

　　再次，地方政府可以通过多种形式，邀请国际非政府组织、国内研究机构等非营利组织，以及各种民间社团参与到健康服务供给体制的改革过程中来，通过他们群策群力促进变革；从公共财政中支出一部分资金，用以资助慈善性的公共组织，鼓励他们成为现有民政救济渠道的补充；这样，不仅可以建立更有效的社会安全网，而且对带动私人部门资助弱势群体也可起到良好的拉动作用。

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