掏钱买下重大疾病终身险，投保人患病后要求保险公司赔付，保险公司却表示，投保人没有按条款附注规定手术，不予赔付。本月20日，省消委会就绵阳市涪城区吴家医院提供的有失公平格式条款的《中国ＸＸ保险公司重大疾病终身保险条款》进行公开点评，揭开了医保行业中普遍存在的保险公司在制定格式合同条款时故意设置赔付“陷阱”，误导投保人的内幕。

　　事件　做了手术却得不到赔付

　　1999年6月10日，绵阳市涪城区杨家镇退休干部刘先生在中国ＸＸ保险绵阳保险公司涪城支公司买了两份重大疾病终身保险，年缴保费2202元。在2002年2月合同有效期内，刘先生经保险公司指定认可的医疗机构检查，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，属于合同中约定的重大疾病。同年3月，刘先生在该院做了ＰＴＣＡ＋支架术，要求保险公司按基本保费两倍赔付重大疾病保险金共计4万元，保险公司却以他没有做保险条款附注中规定的“冠状旁路手术”为由拒绝赔付。对此，刘先生提出了该合同的免责条款中，没有排除用ＰＴＣＡ＋支架术治疗等内容的异议。

　　律师点评

　　合同有误导性和不明确性

　　四川天润华邦律师事务所的柯律师在点评中说，首先，该合同的名称具有误导性，其对重大疾病的定义以偏概全。该合同的投保内容虽为“重大疾病终身保险”，但事实上，该投保内容并非指所有重大疾病，而仅特指该合同第二十条释义项下的10项疾病。

　　其次，该合同部分条款约定不明确。比如，第四条保险责任对重大疾病的确认机构约定为“本公司指定或认可的医疗机构”，但保险公司并未就“指定或认可的医疗机构”在合同中明确约定，致使投保人签订合同时并不清楚经过哪些医疗机构确诊的重大疾病才能获得赔付。

　　再次，合同中的强制性规定不能有效地保护被保险人的利益。比如，合同约定“患者有持续性心肌缺氧造成心绞痛并证实冠状动脉有狭窄或阻塞情形，必须接受冠状动脉旁路手术”，即对该疾病的投保范围只限定于接受此手术的赔付。对于患此病的被保险人，治疗方法只能限定在这一种手术，否则将不会获得理赔。

　　省消委点评

　　保险市场存在突出问题

　　省消委秘书长刘亚兵在点评中表示，从省消委会掌握的情况和这一医保格式条款可以看出，当前保险市场确实存在一些突出问题：一是保险机构对”免责条款“的宣传、解释和告知不够，在实践中确实存在不少对消费者知情权的侵犯行为；二是有的保险格式条款存在严重误导行为。比如重大疾病终身保险，从其内容上看准确定义应该是”部分重大疾病终身一次性保险“；三是有的保险公司在赔付过程中存在不合理、不规范的规避责任行为。省消委会提醒消费者，不能盲目听信保险业务员所讲的承诺，购买医疗保险时，要明确所购买的险种所保的疾病范围，对保险合同条款核实清楚后，再签协议。

　　李晓斌记者杨东

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