医保新措施防止医院推诿重病人

　　医疗保险金将酌情帮助定点医院支付部分超标治疗费用

　　本报讯（记者吴辉　通讯员吴子因）广州市新的《城镇职工医疗保险医疗费用结算办法》（下称《办法》）日前出台，《办法》指出，参保人员在定点医院单次定额结算费用时，如超过该院年度平均费用定额结算标准的4倍，那么超出部分可不计入该定点医疗机构本年度平均费用定额结算范围，以防止出现医院推诿重病、大病参保人员的现象。

　　结算标准剔除自费部分

　　据介绍，平均费用定额结算标准是指医保机构和定点医院进行总体衡量平均后，由双方协商确定的一个平均结算费用限额值。与前年出台的《医疗费用结算办法》相比，新出台的《办法》将原定的“全包（含自费）医疗费”，改变为只包含基本医疗费用。据称，作出这种改变是因为去除个人先自付的费用后，平均费用结算标准更科学并易于操作。

　　确定部分治疗项目费用

　　市劳动和社会保障部门将剔除不合理的医疗费用，拟定指定病种或治疗项目的最高费用标准。各定点医疗机构在该标准范围内，申报本院的定额结算标准，由广州市劳动和社会保障部门组织医药专家评审，择优确定指定病种或治疗项目的定点医疗机构资格，以及相应的定额结算标准。未取得指定病种或治疗项目资格的医疗机构，所发生的相关医疗费用，医疗保险金不予支付及报销。

　　超过标准四倍可获支援

　　《办法》规定，在年度清算时，定点医疗机构申报结算的医疗费用过程中，单次（住院或疗程）定额结算费用超过本院年度平均费用定额结算标准4倍的，将组织医疗专家对该病例进行审核，经审核确属合理的定额结算费用，超出4倍的部分费用不计入定点医疗机构本年度的平均费用定额结算范围，根据医疗保险金结余情况给予支付；属于不合理的医疗费用，医疗保险金不予支付。

　　据介绍，这一措施旨在督促定点医疗机构合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，严格执行现行出入院标准，防止出现推诿医疗费用超过结算标准的病人，以及将应在平均费用定额结算标准内的医疗费用改在普通门诊结算，损害参保人的利益。

　　就医费用将定期公布

　　据介绍，参保人员在各定点医疗机构就医发生的医疗费用情况，将由劳动保障行政部门定期在新闻媒体上公布接受监督。

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