定额结算超标4倍以上由医保埋单

　　医保参保人员单次定额结算费用如超过该院年度平均费用定额结算标准的4倍以上，超出部分将由医保中心给予支付。记者9日了解到，广州日前出台了新的《城镇职工医疗保险费用结算办法》，规定超出部分可不计入该定点机构本年度平均费用定额结算范围，有效防止了医院推诿重病、大病参保人员的现象。

　　超过4倍部分不计入医院定额

　　根据新办法，在年度清算时，定点医疗机构申报结算的医疗费用中，单次（住院或疗程）定额结算费用超过本院年度平均费用定额结算标准4倍的，由医疗保险经办机构组织医疗专家对该病例进行审核，经审核确属合理的定额结算费用，超出4倍部分不计入定点医疗机构本年度的平均费用定额结算范围，根据医疗保险金结余情况给予支付；属于不合理的医疗费用，医疗保险金不予支付。

　　定点医疗机构因承担大批量的危重病人救治任务等特殊情况，出现医疗费用大幅度增加造成超定额结算标准的，其超过结算标准部分的医疗费用，由劳动保障、财政、卫生部门，并组织医药专家共同研究处理。

　　新结算标准不含自费部分

　　新办法规定，平均费用定额结算标准不再包含自费部分。“除去个人支付费用后再结算，标准、科学而且易于操作。”

　　据了解，新出台的结算办法改变了住院人次或住院床日平均费用定额结算方式的结算标准的范围，将2001年出台的《广州市城镇职工医疗费用结算办法》中原定的“全包（含自费）医疗费”范围，改变为只包含基本医疗费用，但不含“三个目录”（广州市基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准）规定应由个人先自付（乙类）的费用。

　　增加指定病种或治疗项目平均费用定额

　　新出台的结算办法还增加了指定病种或治疗项目平均费用定额结算标准的确定。

　　办法规定，广州市劳动保障部门将参考定点医疗机构近2年指定病种或治疗项目参保病人的医疗费用情况，剔除不合理的医疗费用，拟定所定病种或治疗项目的最高费用标准。各定点医疗机构在该标准范围内，在确保医疗服务质量的前提下，申报本院的定额结算标准，由广州市劳动保障部门组织医药专家评审，择优确定指定病种或治疗项目的定点医疗机构资格及其相应的定额结算标准。未取得指定病种或治疗项目的医疗机构，对参保人开展所指定病种或治疗项目发生的医疗费用，医疗保险金不予支付及报销。（记者/王琳　何达志　通讯员/吴子因）（来源：新快报）

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