广州出台新的“医保费用结算办法”，指定病种将有专门的“定额结算标准”

　　本报讯为防止医院拒绝重病参保人员，广州市劳动和社会保障局、卫生局、财政局最近联合出台新的城镇职工医疗保险医疗费用结算办法。

　　费用超额四倍医院不再难做

　　过去，为避免“小病大医”现象，劳动保障部门曾与各定点医院确定了一个“年度平均费用定额结算标准”，如果病人的平均医疗费用超出这个限额，超出部分要由医院“埋单”。有些医院为了减少损失，遂将一些重病大病的参保人拒诸门外。

　　而新的结算办法规定，在年度清算时，定点医院申报结算的医疗费用中，“单次（住院或疗程）定额结算费用”超过本院年度平均费用定额结算标准四倍的，由医保经办机构组织专家对该病例进行审核，经审核确属合理的费用，超出四倍的部分不计入定点医院本年度的平均费用定额结算范围，根据医疗保险金结余情况给予支付；属于不合理的医疗费用，医疗保险金不予支付。

　　住院费用结算剔除自费部分

　　新的结算办法还改变了住院人次或住院床日平均费用定额结算方式的结算标准的范围，将原定的“全包（含自费）医疗费”范围，改变为只包含基本医疗费用，但不含“三个目录”（广州市基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准）规定应由个人先自付（乙类）的费用。“指定病种”费用额度另计

　　按照新办法，广州市劳动保障部门将参考定点医院近两年指定病种或治疗项目参保病人的医疗费用情况，拟出所定病种或治疗项目的最高费用标准。各定点医院在该标准范围内，申报本院的定额结算标准，由市劳动保障部门择优确定指定病种或治疗项目的定点医疗机构资格及其相应的定额结算标准。未取得指定病种或治疗项目资格的医疗机构，对参保人开展所指定病种或治疗项目发生的医疗费用，医疗保险金不予支付及报销。指定病种或治疗项目平均费用定额结算的医疗费用，不计入定点医院年度平均费用定额结算范围。

　　特殊情况超支“特殊处理”

　　办法规定，年度清算时，年度平均定额结算费用低于定额结算标准90%的，按实际发生的定额结算费用清算；年度平均定额结算费用高于定额结算标准90%（含90%）的，按定额结算标准清算。定点医疗机构因承担大批量的危重病人救治任务等特殊情况，出现医疗费用大幅度增加造成超定额结算标准的，由劳动保障、财政、卫生部门共同研究处理。

　　（刘瑞翠　潘惠娟）（晓航／编制）

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