本报讯“医生写病历，如同写天书”、“患者看病历，如坠云雾里”。这种长期以来医生的通病在近期将得到改善。昨日，省卫生厅下发了《福建省病历书写规范》，要求医院的门诊病历，手术、化验等单据必须书写规范和工整。

　　病历是具有法律效力的医疗文件。病历书写规范实际上是《医疗事故处理条例》的配套文件之一，当医疗事故发生时，医生所写的病历将拿到法庭举证，而如果医生写的病历不清楚，在对事故进行判定时医生就有可能很被动。

　　书写有讲究

　　住院病历应当用蓝黑墨水、碳素墨水书写；门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

　　错字不得掩盖

　　病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

　　必须有完整日期

　　各项记录必须有完整日期，统一使用公历“按年、月、日”顺序填写，必要时注明时刻。时刻的书写方式可以采用24小时制式。

　　医生要签名

　　病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。上级医务人员在修改下级医务人员书写的病历时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。修改内容与签名均用红笔。

　　要在就诊时完成

　　《规范》要求，门诊病历必须在患者就诊时及时完成，同时在门诊病历上要写明患者的姓名、性别、药物过敏等项目，还要写明对病人的初步诊断，治疗处理意见等。

　　特殊治疗要患者签字

　　《规范》对按照有关规定取得患者方面同意方可进行的医疗活动，规定要有患者本人签署同意书。患者不具备民事权利的应由其法定代理人签字。患者因病无法签字的，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字。

　　诊断名称应确切

　　诊断疾病的名称要分清主次，主要疾病列于最前，其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称，应尽可能地包括病因、病理和病理生理的诊断。

　　（本报记者 李雅)

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