住院“超支线”不算自付部分

　　●从7月起，医保住院病人是否“超支”，只看应由医保支付的基本医疗费用，不包含个人自付的费用，由此可望减少医院推诿“超支”病人

　　●医保部门今后将把一些治疗手段比较规范、治疗费用价格相近的病种或治疗项目，实行专门的结算方法，进一步减少医院推诿病人现象

　　●社保局重申，定点医院不得以重复入院的方法，增加结算的住院人次数

　　●患者出院后15日内，因同一疾病重复住院的，医保部门对定点医院只按1个住院人次标准结算费用

　　本报讯记者刘瑞翠报道：鉴于参保患者的自付费用和医保支付费用相加，常常超出社保局为医院设定的平均费用，且超出部分要由医院负担，使得个别医院推诿“超支病人”，昨日，广州市劳动和社会保障局就此问题在答复市政协委员时透露，社保局已重新修订了《广州市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算办法》，把住院人次或住院床日平均费用定额结算方式的结算标准，改为只包含基本医疗费用，不含个人先自付的费用。

　　医院为何推诿病人？

　　政协委员介绍，职工医疗保险实行后，医保根据各家医院的情况，设定了住院每人次的平均费用，这费用把由病人自付的部分也计算在内，这是不合理的。

　　据分析，医保部门在支付参保病人费用时，由于参保患者的自付费用和医保支付费用相加，大大超出社保局为医院设定的平均费用，且超出部分由医院负担，这就使得个别医院在病人“超支”时马上催促病人出院。

　　为此，李莹等11名委员建议调整医保对医院支付住院患者费用的标准，对于患者自付费的部分，由医生与病人及家属签署同意书，该部分费用不计入病人月平均费用。

　　新规定7月起执行

　　昨日，广州市劳动和社会保障局答复认为，这种问题的出现，是广州启动医保之初，定点医院无法提供参保人员就医的费用结构而造成的。因此，医保机构与医院协商确定的平均定额结算费用，只能以前两年该院全部病人的平均总费用为依据，即包含了病人自付费用和属于医保支付的所有费用。

　　但社保局认为，由于医保经过一年多的运作，社保局对参保人在每家定点医院住院的医疗费用情况和费用结构，已经有了比较详细的数据。为此，社保局已重新修订了《广州市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算办法》，把住院人次或住院床日平均费用定额结算方式的结算标准，改为只包含基本医疗费用，不含个人先自付的费用。据悉，有关规定已从7月1日起执行。

　　社保局表示，今后还将逐步把一些治疗手段比较规范，治疗费用价格相近的病种或治疗项目，实行按病种或治疗项目平均费用定额结算，以解决一些需高费用治疗疾病的定点医院的费用压力，减少医疗机构推诿病人的现象。

　　社保局还透露，参保人的指定病种或治疗项目平均费用，定额结算的医疗费用将不计入定点医院的全院年度平均费用定额结算范围。

　　休借“重复入院”吃社保

　　社保局还重申，定点医院不得以重复入院的方法，增加结算的住院人次数；不得推诿医疗费用超过结算标准的病人；不得将应在平均费用定额结算标准内的医疗费用改在普通门诊结算，损害参保人的利益。

　　社保局在答复中还说，在定点医疗机构住院或家庭病床治疗的参保人，其连续治疗(或设床)时间每90天按1个住院人次计算；精神病、结核病参保人，其连续住院时间每180天按1个住院人次计算。每个住院人次需支付1次起付标准费用。

　　“15日内再次住院”不另计

　　而患有按平均住院人次医疗费定额结算或按病种医疗费平均费用定额结算疾病的参保人，出院后15日内因同一疾病重复住院的，对定点医疗机构只按1个住院人次标准结算费用。前述参保人在出院后15日内，因同一疾病复发需再次住院，经同一点医疗机构副主任医师以上的专家论断，并报市医疗保险经办机构备案后，其医疗费用按1个住院人次结算。

　　参保人在住院期间转院治疗的，其起付标准按1次住院处理。转入医院起付标准高于转出医院的，参保人须在转入医院补交起付标准费用额；低于转出医院的，不需另付起付标准医疗费用。

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