1997年7月，《厦门市职工医疗保险试行规定》出台。市劳动和社会保障局有关负责人分析说，6年来，我市在推行城镇职工基本医疗保险制度的过程中，显现出一些不合理的现象，而这些现象在一定程度上阻碍了医保的健康运行。

　　弊病 门诊、住院同用一种支付办法

　　后果 门诊取药浪费现象突出

　　门诊和住院本是不同的医疗行为，但由于我市现行的医保政策采用一样的医疗费用支付办法，于是便造成了门诊取药浪费现象突出。据统计，目前我市参保人员的年人均门诊已达10次，而全国平均仅两次多，发达国家也才4－5次。目前我市门诊医疗费占总医疗费的比例比正常值高出了10个百分点左右，造成统筹基金的结余和个人医疗账户的结余严重失衡。据统计，上年度我市统筹基金已收不抵支，而个人账户却仍有较大结余。根据目前运作状况，市劳动和社会保障局相关部门负责人忧虑地说，由于社会统筹基金积累逐年下降，不用几年时间就将收不抵支，整个医保运作将难以为继。

　　弊病 门诊定额结算制度

　　后果 一次能开的药要分几次开

　　许多病人都有这样一种感受，到医院看病时，由于每次门诊所开的药价有限制，因此医生就把原来一次开的药分两次甚至几次开，于是病人就得多跑一次医院。造成这种现象的很大一部分原因是在现行的医保支付模式下，为了控制不合理的门诊消费，我市实行的是门诊定额结算方式。但一些医疗机构就通过机械的限制处方金额，分解门诊等不规范行为来抵消制约，从而增加了参保人员就医的麻烦和社会就医成本，这是这几年来群众对医保存在问题反映最强烈的地方。

　　弊病 个人负担比例距离没有拉开

　　后果 患者集中在大医院

　　一般来说，医疗市场的正常情况是：绝大部分轻度病人去社区医院就诊，大医院的任务应该是治疗疑难杂症。但是，现在的状况是大量病人涌到大医院，使大医院人满为患。我市卫生局一位负责人这样解释道：尽管目前我市已有76家医疗机构被选为基本医疗保险的定点机构，但是在现行的医保政策支付模式下，各级医疗机构的挂号费、诊疗费、医疗费用个人负担比例并没有拉开距离，于是一些患者依然选择了大医院。

　　弊病 对个人门诊医疗行为制约不足

　　后果 定点零售药店迟迟未能推行

　　与外地相比，我市医保部门一直不敢开展定点零售药店的工作。这是为什么呢？市劳动和社会保障局相关人士解释道，在目前的支付模式下，由于对个人门诊医疗行为的制约不足，实行定点零售药店非处方药购买办法，很容易产生保障向非参保人员转移，使保险基金面临流失的风险。同时，由于我市现行的支付模式政策与其他城市不同，也造成了我市转外就医、异地居留的参保人员管理难以和外地管理办法相对接。

　　(赵琳 蒋艺 厦门日报)

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