云南省2003年确定20个县作为新型合作医疗、乡村医生的试点，墨江即其一。新时代的乡村医生重新登上舞台，他们和从前的"赤脚医生"有何不同？

　　本刊记者 尹鸿伟 发自云南墨江

　　“春苗姑娘”

　　2003年8月11日，50岁的墨江县哈尼族农民张中华来到乡里参加为期三天的统一医疗技术培训，和他一起上课的还有另外15名男女医生。他们每年要进行两次以上这样的培训，然后他们将两人一组驻守在自己生长的村庄里，承担起全乡八个村群众就近保健、预防和看病的工作—能看的病就看，不能看的病向上一级医院移送。

　　“从1975年到1988年，我一直都在村里当医生，那时候我们被称为‘赤脚医生’。”张中华说，“而现在我们被称为‘乡村医生’了。”

　　“事实上他们就是以前我们非常熟悉的‘赤脚医生’，只是时代不同，他们的名称与工作内容有了一些不同。”云南省卫生厅的一名官员说，“称呼的改变是一种与时俱进的结果，如果查查现在城市里许多四五十岁的医生的简历，相当一部分都有当赤脚医生的经历。”

　　20世纪六七十年代，“赤脚医生”曾经是活跃在中国农村的山川、田间、农舍中的一个重要社会群体。“翠竹青青哟披霞光，春苗出土哟迎朝阳。顶着风雨长，挺拔更坚强，社员心里扎下根，阳光哺育春苗壮。”20世纪70年代曾经有一部电影叫《春苗》，讲的就是农村赤脚医生的故事，这就是电影的主题歌。一个20多岁的健壮的“春苗姑娘”，扎两个小扫把辫子，绾着裤腿，斜挎一个印着红十字的药箱，昂首走在广阔的田野上。那时候，在电影《春苗》中演田春苗—一个农村的“赤脚医生”的电影演员李秀明被许多人崇拜。

　　“长大以后当个赤脚医生，为人民服务”曾经是当时许多青年学生的理想。由于赤脚医生是“文革”时期的产物，后来许多人对他们的评价却是忌讳犹深。 云南省某大医院一名曾经在农村当过赤脚医生的老中医说：“那时候我们虽然医术不高，有的甚至根本就谈不上医术，但是在当时还非常落后的农村，有人说我们的存在，无疑就是一座座让农民们安心的医院，也是农民身边救死扶伤的天使，因此而受到了普遍的尊敬。”

　　墨江县碧溪乡马路村55岁的赵云仕说:“至少，农民有了病能有个人先给他们看一看，一般的头疼脑热也能帮助处理一下；即便最后还得去城里的大医院，但是拿回来的针也有人帮着打一打，至少不用在城里长时间熬着，而怀里只揣着卖鸡卖鸭甚至是看门狗得来几块钱的农民是最耗不起的。”从1974年到1989年一直在做赤脚医生的赵云仕最后强调说：“赤脚医生，有总比没有强。”

　　“许多赤脚医生都有祖传秘方，通医道，对中医、中药、针灸、拔罐、按摩、推拿都有一手。”墨江县一名70多岁的彝族老人回忆，“那时候缺医少药，人们生活水平很低，赤脚医生治病救人、救死扶伤深得我们老百姓的喜爱。”

　　对于赤脚医生，这样的评价很是中肯：“其实他们真正的优势并不在于他们有多高的医术，而在于他们紧紧地贴近群众，因为他们本来就是农民，天天就和农民生活在一起。他们是医生中的农民，又是农民中的医生。”

　　新型“赤脚医生” 由于赤脚医生的载体基本上是在村一级，当中国进行了经济改革以后，其载体村集体或者集体的经济不存在了，赤脚医生也就随之消失。到了现在，大概只有很少的地方还可以找到当年作为大队医务室的那几间已经破败的旧房子。

　　中国社会科学院社会学研究所黄平教授认为，20世纪50～70年代中国农村的疾病防疫和基本医疗是做得非常好的，但是到了80年代，农村的医疗、防疫系统分开了，防疫的地位远远不如医疗，肝炎、结核、痢疾等传染病在有的地方反而死灰复燃；20世纪90年代，医、药分开，药业率先商业化，医院和医生又变成药商赚取病人钱财的中间环节，县、乡医院都要靠卖药来支撑，村的医疗点很多已经难以为继了，而老乡们不知情，只是怪医生和医院。

　　如今，新时代的“赤脚医生”—乡村医生开始登上舞台，在档次上也与过去不同。云南省卫生厅的目标是，力争到2010年全省非重点扶持县70%、重点扶持县60%的乡村医生具备执业助理医师及以上执业资格。云南省卫生厅认为，目前农村卫生技术队伍学历过低、技术水平不高、服务质量已不适应农村社会发展的状况。卫生厅教育处的官员解释说：“到2002年底，全省还有35%的村卫生人员无乡村医生资格，我们希望以后所有的乡村医生都能执证上岗。为了更好地在全省开展农村卫生工作，云南省从2001年起便率先在省内开展了乡村主治医师评选活动，首批有175人取得乡村主治医师技术职称。

　　墨江县碧溪乡的乡村医生们对自己将来的工作充满了信心，29岁的女医生杨婷说：“很希望有机会能到外面，特别是一些大医院去学习，这样自己会有更多经验，同时更希望政府能够提供一些医疗器械，让我们看起病来更有信心。”

　　“我们存在的好处是肯定的，国家应该对我们多点帮助和支持。以生孩子为例，到医院接生，一般都得2000～3000元左右，如果是剖腹产，就得4000～5000元。”张中华医生说，“我们赤脚医生去接生，最多收几十元钱，有时候对方太穷干脆钱也不收，累了饿了喝点水、吃顿饭就算了，而且经常是和产妇同喝一锅鸡汤，这样的情况到医院里是不可能的。”

　　“对比以前我做赤脚医生那时候，现在政府对我们工作的要求高了，在培训、治疗和用药等许多方面都严格监督、管理我们，我觉得是好事情，这也证明我们的地位更重要了。群众和政府都需要我们。”张中华医生还说，“我觉得我们这些乡村医生就是新型的‘赤脚医生’。”

　　对于这些新型赤脚医生的“重要性”，墨江县碧溪乡卫生院的李德顺院长说：“他们的地位绝对不比我们乡、县医院的医生低，甚至可以说他们的工作比我们还重要，因为他们是最基层、最直接的医生，承担了比我们多好几倍的工作量，农村里的很多事情都需要他们先去处理、宣传好，否则仅靠我们是肯定不行的，这次非典就是一个明显的教训了。” 卖鸡鸭，参加合作医疗

　　“大病拖，小病捱，重病才往医院抬”，这句在云南省墨江哈尼族自治县流传甚广的话便是当地各民族群众生活清苦、就医不便，就是病了也上不起医院的真实写照。云南省急救中心的一名医生说：“在与病人的广泛接触中，我深切感受到农民无钱治病的痛苦，很多人‘小病拖大，大病拖垮’，更说不上无病预防了。”

　　2003年初，国务院办公厅转发了卫生部、财政部和农业部三部门《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》，要求从2003年起，各省、自治区、直辖市至少要选择两三个县（市）先行试点，取得经验后逐步推开。到2010年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型合作医疗制度的目标，减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民健康水平。

　　作为云南省第一批试点县之一的墨江县，充分体现出对这项工作的热情和认真，县卫生局长挪成东说：“我们县里对这项工作重要性的认识，以及一定要胜利完成工作的决心，远远超过以前的所有农村工作。”

　　从2003年7月起，墨江县抽出110名工作人员深入乡村进行宣传动员，使用了电视、广播、黑板报和标语等一切能使用的方法，目的是要尽快争取让全县广大农民都参加到新型农村合作医疗制度中来。而这项工作的效果出乎预料的好，到8月初已经达到了61%的参加率。

　　墨江县碧溪乡分管卫生工作的王瑛副乡长说：“除了我们大家努力工作的原因外，也充分说明了新型农村合作医疗制度是得人心的，农民们太需要政府这样来保护和关心他们了。”王瑛副乡长还认为：“只是开展得太晚了，也希望上面各级政府能够有足够的资金把这项工作一直延续下去，并且不断完善、提高。” 由于墨江县许多农民生活还很贫困，农民的人年均收入普遍在600～800元之间，所以缴费对他们也是个困难。碧溪乡43岁的刘凤仙说：“我们全家都愿意参加新型农村合作医疗，但是现在拿不出钱来交。”

　　于是到了赶集天，就有许多人都抱着鸡鸭，牵着小猪，背着自己地里种的瓜果辣椒去集市上卖，而负责收钱的村干部们也就跟到集市上，在一旁等农民们卖了东西他们马上收钱。

　　碧溪乡栖马村的村主任朱林德说：“我们这样做也是万不得已，我们担心农民们把卖鸡鸭的钱买了其他东西，因为他们需要买的生活用品太多了。”另一名村干部说：“好在大家都愿意参加，所以我们辛苦点也没关系。”

　　目前，墨江县农民参加新型农村合作医疗的人数每天都在增加，对于少数还没有参加的，马路村村委副主任鲁绍英说：“主要原因的确是没有钱。”而许多五保户、残疾人等困难群体，墨江县的政策是要把他们全部统筹进来，具体做法是由本人申请，县民政部门按照救济的方式为其缴费。

　　制度设计

　　按照国家目前的筹资标准，农民以家庭为单位参加新型农村合作医疗，个人筹资标准不低于每人每年10元，经济条件较好的地方可相应提高缴费标准，五保户、特困户可由农村贫困家庭医疗救助基金或乡（镇）、村集体资金中予以适当补助。目前，墨江县的筹资情况是中央补助10元，省里补助6元，地区、县补助各2元，加上农民缴的10元，每人的合作医疗费用为30元，省财政将根据实际参加合作医疗的人数，补助资金总额的50%。

　　在报销方面，墨江县已经公布了自己的方案：在村卫生室看病报35%，转乡（镇）卫生院看病报25%，转县级医院看病报15%，县级以上医院报15%，封顶线为1000元。对于为什么医院级别越低报销比例越高，碧溪乡王瑛副乡长解释说：“县里的考虑是鼓励农民们在村里就近看病，一方面减少他们外出的经济开支，另外一方面保证村卫生室不会闲置。事实上是在为农民考虑，让他们有病马上看，不让小病拖成大病，否则农民越往外走，花费越大。”

　　按照上级的部署，墨江县将逐步在全县168个村委会都设立一个村卫生室，每个卫生室设两名全职乡村医生，尽量方便农民看病拿药。医生工作将是长期、固定的，并且将逐步给合格的村卫生室挂“村民定点医疗牌”，即以后只有在这些村卫生室看病，参加合作医疗的农民才能享受医疗费报销的待遇。

　　墨江县碧溪乡的王瑛副乡长说：“以后绝大部分农民都会参加合作医疗，这样做的好处是我们可以规范管理所有的农村医疗活动，避免出现乱开处方、乱用药和乱报销等情况。事实上这样也就保证了新型农村合作医疗制度与乡村医生们形成一种相辅相成的关系，二者谁也离不开谁。这样的方法既保证了农民能够得到较为规范的医疗服务，也让乡村医生们有了固定的病人源，至少能够靠看病养活自己。”

　　乡村医生杨婷认为：“（新型合作医疗制度）是一项非常好的工作，既能为农民们分忧，也会增加我们乡村医生的收入，双方都有利，这项工作早就应该搞了。”关于乡村医生的收入，目前政府每人每月补助30元，其他完全靠看病。50岁的张中华医生现在看病的收入每月大约是500～600元，25岁的张军医生大约是200～300元。对于为什么有这样的差别，王瑛副乡长说：“因为张中华是老医生了，找他看病的人要多些。”

　　对于目前仍然大量存在的一些个体医疗机构，墨江县卫生局的态度是：如果能够商量，可以将其纳入村卫生室范围管理，允许他们继续经营，反之将对其强行取缔，以保证新型农村合作医疗制度的顺利实施和乡村医生的正常工作。

　　王瑛副乡长说：“现在农民缴的费用以及报销比例看起来的确还很低，不能解决大的问题，但是目前大家的经济能力也只是如此，我很希望以后国家、农民个人都更加富裕，能把所有的标准都提高，这样更能体现出合作医疗的优势，真正解决农民群众看病难的问题。” 政府应该到位

　　“非典时期，我国农村公共卫生体系处处捉襟见肘，如果不是中央数次拨巨资支援，真不知有些地方能不能挺过来。”中国人民大学财政问题专家高培勇教授颇为感慨。

　　曾经被邀请在政治局集体学习会上进行讲解和参加温总理主持的座谈会的清华大学公共管理学院副院长薛澜教授说，农村公共卫生体系的缺失，表面看是公共卫生投入不足，导致卫生资源严重匮乏，深层次原因则在于政府定位不明，“缺位”和“越位”并存。

　　中国国务院发展研究中心农村经济研究部部长韩俊认为，目前有四大因素影响中国农村卫生的投入，其中之一就是政府卫生预算支出在城乡之间的分配不合理：1991年至2000年，政府农村卫生预算支出累计只有690亿元，仅占政府卫生总预算支出的15.9%。1991年至2000年期间，政府卫生预算支出增加了506.71亿元，而用于农村的卫生支出只增加了63.08亿元，仅占12.4%。

　　中国农村虽已建立了县、乡、村三级卫生服务网，但在农村地区，政府资金几乎全部投到了县乡卫生机构，这种情况与农民的卫生消费模式不相匹配。在农村地区，近60%的门诊服务是由村卫生室或私人诊所提供的，仅1/4是由乡卫生院提供的。虽然国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定提出，村卫生室承担卫生行政部门赋予的预防、保健任务，但目前对村级卫生机构几乎没有财政支持。

　　全国有将近70%的人口在农村，而乡村医生和卫生员在全国卫生技术人员中所占的比例还不到30%。另外，由于现实条件的约束，我国乡村医生基本上承担着“全科医生”的职责，无论内科外科，一般性疾病都是由他们负责。但如果知识缺乏，就可能造成“治病反成害”的结果。比如，中国的乡村医生，经常喜欢采用抗生素治疗。结果是培养了很多抗药性的细菌，降低了国民的抵抗力。而某些滥竽充数者夹杂其中，更造成了不少医疗事故。

　　从国际上看，各国乡村医生培训资金主要来源于政府，如美国联邦政府用于乡村医生培训系统支持经费已经从2001年的6700万美元增加到1.5亿美元。8月17日公布的《乡村医生从业管理条例》中，这方面的规定有些语焉不详。如果没有一个详细而合乎客观的中央与地方政府投入划分方案，就有可能出现“只听楼梯响”的尴尬，这种现象在以往某些新条例出台时也曾经遇到过。

　　近年来，中国已经明确提出要把卫生工作的重点放在农村，要求“新增的卫生资金主要投向农村”。2002年召开的全国农村卫生工作会议明确提出，到2010年要使农民人人享有初级卫生保健，主要健康指标达到发展中国家的先进水平。这是一个令人兴奋的目标，但要做的工作十分繁重。

　　（四川乐山窦兆勇先生对本文亦有贡献）

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