在当前的体制下，中国的医药卫生改革陷入了怪圈：要解决医院“药价虚高”就要根治“以药养医”；要结束“以药养医”就得对医院“损失”的近一半收入实行补偿；国家一方面无力提供如此巨额的补偿，提高诊疗费用又面临巨大阻力。

　　外滩记者 李杨/报道

　　8月21日，上海日夜医药连锁经营有限公司向上海市药监局递交申报材料，申请在北新泾开一家大型平价药店。上海药监局的领导则表示：“凡是符合条件、符合布局的，上海市药监局都会予以支持”，平价药店的审批将进入快速通道，日程有望从45天缩短到15天。

　　此前两个月前开张的“开心人”撕开了上海药品零售市场的“铁幕”，推动杨浦区的零售药价全面下调，但是其余区县的药价坚挺如故。 “处方外流”

　　愈演愈烈

　　病人有权选择医院、医生，有权选择在何处取药。

　　平价药店被认为是“处方外流”的始作俑者。“处方外流”指的是慢性病人、不享受医保的病患将从医院得到的处方拿出来，到平价药店去买低价药品。

　　“处方外流越来越普遍，医院附近药房云集。”某三甲医院的党委书记孙先生告诉记者：“住院病人只能用医院的药，但是门诊这块不好控制。”

　　正在申请“医保定点”的平价药店对医院药房构成了越来越大的威胁。事实上，在平价药店出现之前，处方曾经在不同级别的医院之间“外流”。

　　根据医保规定，药费超支的病患在不同级别医院的自费比例不同：一级（地段）医院10%，二级（区级）医院20%；三级（市级）医院30%。有些人因此在三甲医院看病，拿着处方到一级医院再次挂号、买药，由此“节省”20%的药费。

　　“处方外流是市场经济下的正常现象。”一位药学专家认为：“医保改革的目标是：病人有权选择医院、医生，有权选择在何处取药。”

　　人们开始关心：平价药店何时能够撬动上海医院这个“巨无霸”？

　　杭州在药品流通市场的改革也许能给上海一些启示。

　　7月初，杭州市政府提出要求：医院必须配合参保人员要求提供外配处方。分析人士认为：政府部门正在积极推动平价药店同医院竞争，带动医院药房调价。8月18日，杭州市卫生局长宣布：12家市属医院200多种中西药价格“集体跳水”，西药零售价平均下降12.6%，中药下降幅度为6.98%，按去年市级医院相应药品的总体使用量计算，让利超过500万元。

　　“平价”难撼医院“垄断”

　　你可以说自己的药便宜，但不能说医院是药价虚高。

　　面对平价药店，医院药房是“最坚固的堡垒”。24粒装头孢拉定药店里卖9.5元，医院卖17.3元；250毫克6片装的阿奇霉素药店里卖21元，医院卖42.8元。价格天差地别、不胜枚举。

　　虽然如此，业内人士认为：“处方外流”很难撼动医院药房的“垄断”地位。由于医生有处方权，药房始终有处方量。而且医院也在采取措施，医疗电子化以后，病人甚至看不到处方。平价药店的出现事实上只带动了非处方药（OTC）销售的火爆，而处方药柜台前往往是冷冷清清。

　　对“处方外流”的宽容态度也遭到了医生和药师的质疑。

　　“药是特殊商品，要在医生的指导下使用。药往往有副作用，药与药之间有很多禁忌。”仁济医院院长范关荣表示：“国内同一个药可能有上百个药厂在生产，成分、加工工艺各不相同。在地方保护主义的作用下，有些工厂设备简陋、缺乏技术人员，生产的便宜药杂质含量高，副作用强烈。”他认为：当前最重要的是对药厂进行GMP 审批，淘汰不合格的产品。

　　“你可以说自己的药便宜，但不能说医院是药价虚高。”华山医院药剂科主任钟明康认为指责医院不太公平。当前医院执行的药品零售价格由物价部门统一制定：在批发价的基础上增加15%。同时医院药房长期储备着赔钱的蛇毒血清等抢救药。

　　“当前的宣传有可能造成误导。有医才有药，医生开药是临床经验的积累。”钟明康对记者表示：“同一个牌子的药品千差万别，医生对于常开药的剂量、疗效了如指掌；仿制药的生物利用度是逐步下降的，消费者了解这些区别吗？”他主张：“不要因为便宜而买药。”

　　“药价虚高”的背后

　　由于种种原因，主渠道的采购成本高于外地批发商。

　　从医院药房“回头看”，其药品供应主渠道的成本偏高是直接原因。 “全美只有不到十家的大供应商，连锁经营的医院药品由几家大的供应商来提供。”某合资医院药房主任张海莲博士告诉记者，此前她曾在美国当过多年药房主任。

　　当前内地的药品流通市场有6000家药厂，16000家流通企业。

　　并不值得惊讶的是：在混乱而复杂的批发链条中，主渠道也没有获得“暴利”。 “批发已经进入了微利时代，我们只有四、五个点的毛利。”上海医药股份有限公司客户拓展部的傅美英女士表示：“还要承担市级储备、中央储备。加上这两年的竞标，空间已经很小了。”

　　傅女士认为平价药店受益于外地采购。“药厂卖给大批发企业的价格可能高一点，但卖给外地就便宜了。”由于种种原因，主渠道的采购成本高于外地批发商。“我们还要考虑医药单位的利益。补偿机制没有解决，（对手）一下子就来了。”

　　相对于医院和批发商的抱怨，药监部门的态度要宽松得多。

　　“处方外流由医保局来管，我们关心的是处方药凭处方购买。”上海市药品监督管理局流通处的王处长对记者表示。对于平价药店“从外地进货”的问题，她表示：“从有药品经营许可证的批发商拿药就是合法的，”监测平价药店的价格并不意味着对其进行“处理”。

　　“国营主渠道的管理成本比民营的要高，发生变革是必然的事。”一位批发商表示：“这几年国家政策在不断调整，企业在不断适应，以后药价肯定会降下来。”据傅美英女士透露：“（主渠道的）招标已经招到抗生素了，跌价将大于20%。”

　　“以药养医”怪圈难破

　　提升医疗服务价格，老百姓有意见；降低用药水平，老百姓也不同意。

　　医院“药价虚高”的背后是“以药养医”，医生“养不活自己”。

　　在南京西路上海商城的某涉外诊所，“咨询费用”达到了600元人民币，外籍人士李小姐担心胳膊上的一些皮疹，花了3000元在诊所咨询、做化验，结论是：什么毛病都没有。而国有三甲医院的门诊费用只有9元人民币。当前上海三甲医院收入的45%左右是靠药品，一级医院这一比例达到了70%、80%，而国家对医院的补偿只有5%左右。

　　“美国实现‘医药分离’是因为美国的诊治费用昂贵，药品收入只有医疗总收入的10%。”一位医院药房的工作人员表示：“如果‘医药分离’取决于药品占医药总收入比重的降低，那么单纯降低药价能否实现目标？提高医疗服务收费会引起怎样的社会反响？”

　　在当前的体制下，中国的医药卫生改革陷入了怪圈：要解决医院“药价虚高”就要根治“以药养医”；要结束“以药养医”就得对医院“损失”的近一半收入实行补偿；国家一方面无力提供如此巨额的补偿，提高诊疗费用又面临巨大阻力。 专家认为：在不动摇医疗机构区域垄断地位的前提下，公费医疗和非公费医疗患者支付日益膨胀的药品价格，其实转移了政府对公立医疗机构的财政支付，并没有起到控制医疗费用的作用。

　　“我国的用药水平已经与国际接轨，但是治疗的收费水平很低。”专家认为改革的难度是：“提升医疗服务价格，老百姓有意见；降低用药水平，老百姓也不同意。”

　　医药改革从工业、批发公司到终端药店，只剩下占据药品零售市场70%的医院还停留在“事业单位”。在医院改革大举启动之前，补偿机制、诊疗费如何调整到位，都是高度敏感的问题。

　　“事业单位是无法与国际接轨的，”上海通用医药的邵锋认为：“医院的改革是市场竞争逼出来的。”

　　当前的平价药店只是一条“鲶鱼”——暴露药品流通系统的缺口；“处方外流”也不足以推动主导市场的医院药房“大动干戈”。改革应该是配套的，单方面指责医院“药价虚高”解决不了问题。拉开医疗服务价格的档次，随之减少药品收入占医院营收的比例，可能是今后医药领域改革的关键。

　　面对纠缠不清的诸多困难，市场化、多元化、公平竞争是改革的“一定之规”。

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