11月12日，杭州日报四版头条以《企业退休人员医保：能否多开启方便之门？》为题，报道了社会各界对现行医保政策的看法。文章见报后，在全市范围内引起了巨大反响，应广大市民的要求，昨天上午，杭州日报记者专访了市劳动和社会保障局医保处处长陈正祥，就相关问题进行了解答

　　记者鲍一飞

　　门诊约定医院和定点医院问题

　　新的《杭州市企业退休人员门诊医疗费社会统筹实施办法》规定，企业退休人员可在公布的74家门诊约定医院中，根据实际情况自行选择一家作为门诊约定医院。据介绍，约定医院并非是简单的定点一家的概念，实质上是退休人员能实施普通门诊医疗费记账的定点医院，几家省级大医院本次虽未成为约定医院，但仍可作为门诊的转诊医院为广大退休人员提供医疗服务。同时，退休人员还可按月选择医院，并可在所有具备住院条件的定点医疗机构住院治疗。

　　门诊起付标准问题

　　对于门诊起付标准问题，陈正祥处长说，它是根据国家有关政策设置的，部分兄弟城市也采用了这个办法。目前我市在职人员的门诊起付标准是1000元，退休人员门诊起付标准是700元。考虑到参保人员之间经济承受能力相差较大，为解决企业退休人员的实际困难，新《办法》对他们的门诊起付标准进行了适当调整，从700元降至400元。但在职人员和公务员退休人员的门诊起付标准暂不作调整。

　　门诊医疗费统筹问题

　　陈处长说，目前，机关事业单位人员已经做到门诊统筹，从明年开始，企业退休人员的门诊医疗费也将全部实行统筹。企业、民办非企业单位和参照企业参保的单位，其在职职工个人账户暂时由参保单位建立和管理，也就是门诊医疗仍暂由参保单位负责，待条件成熟时，再由医保经办机构统一建立，实行门诊统筹管理。灵活就业人员在到达法定退休年龄前，不建立个人账户，到达法定退休年龄后，由医保经办机构统一建立和管理，同时可享受与其他退休人员相同的门诊医疗统筹待遇。

　　农村人口医保问题

　　在众多的来电中，许多农村人口对现行医保政策也提出了诸多疑虑。陈正祥处长称，杭州市的基本医疗保险适用范围为城镇各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及非农户籍，符合法定就业年龄尚未到达法定退休年龄的灵活就业人员等。目前，杭州市农村户口的人员实行的是农村合作医疗保险。如果农村户口的人员在杭州市区单位工作，可以单位职工的身份参加基本医疗保险。

　　原有家属医疗保障问题

　　同时，随着国有企业改革的深入，原有的家属劳保制度在许多企业无法得到有效执行，群众对此反响较大，社会各界呼声也很强烈。因此，市劳动和社会保障部门计划明年对这个问题进行专题调研，以便制定出一个通过社会统筹办法来解决这个问题的方案，以妥善解决职工供养直系亲属的医疗保障问题。

　　病种定点和门诊约定医院问题

　　在来电中，有市民还关切地询问了病种定点医院和门诊约定医院合二为一的有关问题。陈处长解释说，如果退休人员选择的规定病种定点医院，也是退休人员门诊统筹约定医院，合二为一是不成问题的；但如果不是退休人员门诊统筹约定医院，就应另外选择一家约定医院作为其门诊约定医院，这样就使参保人员的规定病种和普通门诊都能得到及时治疗。

　　萧山余杭两区医保统一管理问题

　　部分萧山和余杭的市民询问，能否将两区的医保也纳入市统一管理。市劳动和社会保障局的负责人称，根据国务院《关于建立城镇基本医疗保险制度的决定》的有关规定，萧山区、余杭区和各县(市)一样，可以参照杭州市的医保政策。但作为独立的统筹地区，两地应按照属地管理的原则，实施医保基金的筹集、使用和管理。因此，此次萧山区、余杭区暂时还不能纳入杭州市统一管理。

　　医疗保险筹资高于其他城市

　　医保处负责人还称，明年开始，杭州25万企业退休人员全部实行门诊统筹后，整个医保基金的门诊支出有70%是退休人员消费的。而退休人员是不需缴费的，其使用的门诊统筹基金要向参保单位筹集。如果提高缴费水平，就会加重参保单位的负担，影响没有退休人员或退休人员少的单位的生存和发展。同时，如我市医疗保险筹资水平大大高于其他城市，将严重影响我市的投资环境，对杭州市的经济发展带来不利的影响。

　　因此，为均衡参保单位的负担，征求意见稿提出实行门诊统筹启动资金，规定纳入门诊统筹的退休人员，每人按上年本统筹地区职工年平均工资15%的标准一次性缴纳门诊统筹启动资金，用于建立退休人员门诊统筹基金。如今年，一个退休人员的门诊启动资金约为3000元，一家企业有10个退休人员就得缴纳3万元。以个人身份参保的人员，在进入退休门诊统筹之前，也得缴纳这笔钱，用于逐年补贴门诊统筹基金的缺口。

　　关于浙一、浙二医未纳入问题

　　医保处的负责人还说道，关于浙一、浙二和邵逸夫医院未纳入约定医院范围的问题，主要原因在于大医院作为退休人员门诊约定医院并不合适。根据医保小病看小医院、大病看大医院的精神，大医院主要是解决小医院门诊碰到的疑难杂症，对提高医疗水平尽责。按规定，这些大医院可以接受所有约定医院的转诊病人。

　　养老保险与医保挂钩问题

　　部分市民还提到，要求取消基本养老保险与基本医疗保险挂钩参保的问题。陈处长说，基本养老保险和基本医疗保险作为社会保险，都是强制实行的社会保障措施。参保单位和个人在参加医保的同时，也必须按规定参加养老保险。只有男年满45周岁和女年满35周岁且未退休的灵活就业人员，因为他们参加养老保险后，到达法定退休年龄时，缴费不能满15年，也就不能按月领取基本养老金，所以这次修改方案规定这个人群可以单独参加基本医疗保险。

　　关于因单位原因中断缴费问题

　　至于因参保单位原因中断缴费，单位不补缴，参保人员是否可由个人补缴的问题，有关人士表示，因参保单位原因导致参保人员中断参保或未按规定缴纳基本医疗保险费的，由参保单位按规定予以补缴。如果单位补缴条件不成立的，原则上不应该影响个人医保待遇，但是用什么方法去弥补这个中断，这个问题已在研究之中。

　　有关人士称，定额管理后，医保经办机构按每人每月定额标准考核门诊约定医院，但这个定额仅仅是对医院的一个人均考核指标，并不考核到具体的个人，考核指标的设置，是为了规范医疗机构的医疗服务行为。如果退休人员认为约定医院服务质量不好、治疗效果不佳或医疗费太高等，可以按月调整约定医院，也可以向有关部门投诉，所以约定医院从吸引病人的角度考虑，也会尽力为病人提供所需的服务。另外，从今年7万余名退休人员的门诊统筹试点情况看，基本上没有收到这方面的投诉。