医学院学生遭遇困局：无人愿成他们的实习对象

http://www.sina.com.cn 2003年11月14日23:43 新民周刊

　　越来越多的医学院学生遭遇到“床边”困局：没有人愿意成为他们的实习对象。但是二三十年后，还有一流的医生为我们看病吗？

　　“床边”困局撰稿／刘琳(记者)

　　老疤新伤

　　中国医疗卫生体制改革正不断走向纵深，医务人员的医疗技术不断有新的突破，医疗设施的配备也有了长足进步，国民的健康水平因之大大提高，然而，医务人员和病患的关系却意外地降到了历史的“冰点”。

　　2002年9月1日，《医疗事故处理条例》实施，医患双方似乎都找到了维权利器，各从于己有利的角度出发，“剑拔弩张”，两者间关系蒙上一层更深厚的阴影。恰在此时，SARS战役中医护人员全力以赴的奉献感动了亿万国人，医患关系出现了近年来少有的和睦景象，鲜花和赞美再次围绕着医护人员。但随着SARS这场大病的痊愈，医患关系再次归复原状。

　　再度点燃医患间纷争的“导火索”是10月29日青岛某报一则《我流产，岂能供你作“展览”》的消息。某女青年在其男友的陪同下到医院做无痛人工流产手术时，医院安排了八九名医学院实习生观摩。事后，该女青年表示将以侵犯隐私权为由将医院告到法院。

　　旧疤未愈，新伤又添。这则消息在老百姓中议论纷纷，在医护人员中更成了谈论的焦点。医患关系的话题在经历了医疗纠纷处理、服务态度生硬冷漠和红包、回扣等等之后，在患者如何维权、患者是否有义务配合医教实践以及教学医院如何展开临床教学、医学院学生遭遇临床技术学习困境的层面上再次展开。11月13日至15日，上海第二医科大学举行“2003全球医学教育高峰论坛”，来自哈佛、耶鲁、威斯康辛、伯明翰、墨尔本等9个国外的大学医学院以及全国各大医学院的院长或知名医学教育专家，探讨21世纪高等医学教育面临什么样的挑战和机遇、围绕这些机遇和挑战需要进行怎样的高等医学教育改革等议题，日趋严重的实习医生“床边教育”困境成为热门话题。

　　临床尴尬

　　上海第二医科大学校长沈晓明教授告诉记者，医学院的学生要成为一名合格的医生必须接受两大块训练：一块是课堂教学，在此期间，学生接受医学基础知识、基本理论的学习；另一块就是床边教学(Bed-side teaching)，也就是临床实践教育，在此期间，学生们作为实习医生在教学医院直接面对病人，完成临床操作、诊断和治疗等技能的学习。

　　沈教授说，对于课堂教学，医学院历来十分强调，而且国内在这方面已做得相当不错，无论是教学内容还是教学手段都能与国际接轨；但床边教育在国内却遭遇到日趋严重的困境。

　　纵向比较最为说明问题。在20世纪六七十年代，上海各大医学院的毕业临床实习计划明确规定，在实习的48周内，每位学生必须在教学医院的各个科室轮转实习，具体包括：内科、外科各12周；妇产科、儿科、预防医学各4周；郊区基层医院12周；在此期间，每位学生还必须完成5-10例阑尾炎、疝气病或者下肢静脉曲张手术。直到20世纪80年代和90年代初期，这个教学计划的实行还没有遇到社会性的难题。据上海第二医科大学口腔医学院副院长、口腔修复学教授张建中回忆，在他还是实习医生的80年代，常常会出现这样的情景：当医院又有产妇临产时，实习医生宿舍楼的底下就会有人喊：“生小孩喽！”这时，勤奋而跑得快的实习医生就会成为这个新生儿的接生医生。

　　但近年来，这个教学计划的前半部分“科室轮转”虽然尚无变化，但必须完成5-10例常见手术的硬性规定已经形同虚设，因为这是一个“不可能完成的任务”。也就是说，现在的医学院学生在毕业时连一个最常见的手术也没有实施过。

　　对如今穿梭轮转在各大教学医院的实习医生来说，他们能够进行的临床操作也就是量血压、拉心电图、为病人进行手术前消毒等等，难度大一点的可能是在手术室为主刀医生拉钩，能够在手术室里充当为主刀医生递手术刀的护士已是非常难得的机会。

　　从横向来看，国内医学院学生的临床实践机会也远远少于国外医学院学生。前来上海参加医学教育峰会的法国尼斯大学医学院院长彭奇莫(Benchimol)教授告诉记者，在公立教学医院，医学院学生的临床实践是得到保证的，因为患者进入这类医院，明确知晓自己承担的一些义务。在美国也是如此，对与教学相关的义务，同意就治疗，不同意就建议转院。

　　难解的结

　　最能够让普通人感同身受的“床边”困局原因，也许青岛“人流观摩”事件是最好的注释。从病人的角度分析，近年来，人们的维权意识和自我保护意识大大提高。人们保护隐私权的要求被摆到了越来越重要的地位。据厦门大学医学院对300名厦门市民问卷调查显示，当被问及“对于住院病人，当医生事先未征求病人意见就以其作为病例给实习医生讲解时，您认为病人会有什么感觉”时，在被调查者中的非医护人员里，高达90%的人不认为这是在帮助实习医生，病人应给予配合；有近40%的人认为这对病人不尊重并表示要抵制。

　　对医学院学生来说，临床实践中很多手段都受到限制——“看”有可能被告上法院，“摸”的机会也越来越少。上海瑞金医院的一位肝病专家告诉记者，当病房里住有典型肝肿大病人时，他想让他带教的实习医生们感受一下肝肿大的手感，因为这是肝病诊断的重要方法之一，一般情况下，两个学生摸过后第三个人上手不受到拒绝是件很难得的事。

　　很多病人认为自己没有充当“活标本”的义务。随着医疗保健体制的改革深入和越来越市场化，看病自掏腰包的支出越来越多，一个小病经常会动辄上百元。高付出期望得到高回报，得到优质医疗服务，所以实习医生当然不可能受到“礼遇”，即使旁边有专家教授“坐镇”，有些患者仍然对此心存推拒，认为不该浪费时间。

　　此外，沈晓明认为，近年新出台的政策法规影响可能也是导致这种现象产生的原因之一。《医疗事故处理条例》实施后，医院时常会遇到一些不够理性的病患及家属，别说是学生，即便是一些带教医生面对病人也会缩手缩脚，他们很难放手让实习学生大胆实践，这对床边教学带来了新的困难。

　　沈晓明分析，一些不好的社会风气渗透进医院，也是造成床边教学犯难的重要原因。有些病患动用各种手段，托关系，找门路，一些并不复杂的病症，他们也非得找最大的医院、最有名的医生，似乎除此别无选择。使得一些大牌医生忙于应付“疝气”、“阑尾”，也是这种心态作祟的结果。年轻的实习生们哪里还有更多的上手机会？

　　据中国医学教育改革和发展2001年至2015年纲要，高等医学院校数量和在校生由建国初期的44所、1.52万人，发展到2000年的177所、71.48万人。本专科教育含高等职业技术教育　由1999年的35%提高到52%，研究生教育由1999年的近3%提高到8%。目前我国平均每千人口医生数达1.65人，超过世界平均水平。医学教育年毕业生人数已超过卫技人员年需要量。业内人士认为，这也是实习医生不像他们的前辈有充足“病源”可供实习的原因之一。

　　事关隐私？

　　病人拒绝配合学生床边实践，很大程度上是因为，病人天然地认为自己的隐私受到侵犯。

　　民法专家杨立新曾撰文指出：隐私权是公民的人格权，一是隐私隐瞒权，二是隐私利用权，三是隐私支配权，四是隐私维护权。那么何谓侵犯公民隐私权呢？按照我国司法解释对隐私权的保护方法，只有擅自公布、恶意宣扬他人隐私，造成名誉损害后果的，才能认定为侵害名誉权的侵权行为，并追究行为人的民事责任。

　　每个人都享有法律保护的隐私权，但患者在就诊时，其隐私权必然会受到相对限制。医生在诊断病情时的望、闻、问、切，不可能不涉及患者的隐私。医生和患者的医患关系一旦确立，则病人的相关部位在医生面前都是公开的，此时再扯到侵犯隐私的话题上来则实属无聊。

　　面对这样的病人心态，医界人士显得很无奈，他们时常会从道德和公民义务的层面进行呼吁。上海瑞金医院副院长郑民华教授带着自己的硕士生、博士生临床实践时，遇有学生遭病人推拒，他总忍不住要与病人交流一番：“你现在动辄就要一流的医生，二三十年后，他们不在了，那时你找谁去？你的子孙找谁去？你现在配合一下，也是你的子孙能享受高质量医疗服务的保证。”

　　对于一些病人的就诊心态引起的临床医教困境，沈晓明觉得有必要让病人了解，实习生接触病人是培养合格医生必须要经历的步骤。病人应该有两个观念。一是在不影响自己利益的前提下，让学生接触自己，是一种社会责任；二是病人在考虑近期利益之时，也应考虑长远利益。一味将学生拒之千里之外，看似维护了自己的利益，实则是损害了自己的长远利益。

　　更多的医界人士称，任何一个医学院学生，要成为一个正式医生，都要经过医院临床实习阶段，实习医生把患者作为标本来观摩，目的是为了学到更精湛的医术，更好地为病人治病，而不是为了满足个人邪念，或擅自公布、恶意宣扬患者隐私，又何谈“侵权”一说？如果医学上观看女性患者的一些隐秘部位就叫侵犯隐私权，那么学生该怎样实习，医生又该怎么看病呢？-

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