编者按：去冬今春，SARS的爆发为中国卫生事业敲响了警钟。病毒可怕，但对于许多人的健康来说，也许有另一种东西远比病毒可怕，这就是卫生领域的不公平现象。

　　今年6月份，周雁翎出版了一年前在北京大学科学与社会研究中心完成的博士论文《公平、效率与经济增长：转型期中国卫生保健投资问题研究》（武汉出版社出版）。在书中，作者提供了一些尖锐的事实：2000年，中国被世界卫生组织列为“卫生财务负担”最不公平的国家之一；农村合作医疗体制濒于瘫痪，加上城镇里的贫困人口，全国城乡共有9亿5千万人没有任何社会医疗保障，约占全国总人口的3／4；近年来我国卫生事业费占财政总支出的比例不足3％，而且在逐年下降，远低于为了实现“人人享有卫生保健”的目标而制定的最低限度标准8％……

　　该书出版后，得到了一些学者、政府官员的关注，中国科学院院士何祚庥为该书作序，称周雁翎的研究揭示了“一个需要引起社会公众广泛关注的重大问题”。卫生领域警钟长鸣，在SARS威胁尚未完全解除之际，我们仍然很需要倾听一下这样的呼声，“请关注每一个人的健康权利，特别是关注社会弱势人群的健康权利”！为此，我们特约请周雁翎博士撰写此文。

　　新中国成立以来，中国政府将医疗卫生工作的重点放在预防和消除传染病等基本公共卫生服务方面，确保了基本卫生保健服务的广泛可及性和公平性，使广大居民尤其是农村居民无需支付高额费用就能享受到基本卫生保健服务，中国人口的健康状况得到了显著改善。然而，进入20世纪80年代以后，随着经济体制改革的推进，中国在“平均主义”卫生政策和低水平经济基础上建立起来的传统医疗保障制度无法适应市场经济的新形势，像汪洋中一条年久失修的大船，再也不能保障所有人的安全。在市场经济惊涛骇浪的冲击下，中国传统医疗保障制度这条“旧船”迅速解体的同时，新的卫生保障制度依靠“双轨制”让一部分人坐上了安全的“救生筏”，却让更多的人在波涛汹涌的海水中挣扎沉浮，危机四伏。

　　中国被WHO列为“卫生财务负担”最不公平的国家之一

　　中国卫生保障制度曾经对提高广大人民群众的健康水平发挥过重要作用，取得了举世瞩目的成就。世界银行和世界卫生组织（WHO）在20世纪80年代初的一份考察报告中，把中国20世纪60年代以来发展起来的“合作医疗”（指在农村集体经济所有制下，农民依靠集体的力量创办生产大队卫生所，培养半医半农的“赤脚医生”，购置基本的医疗器械和常用药品，为农村居民提供基本上免费的医疗服务）称为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”。中国卫生部前部长钱信忠在《中国卫生事业发展与决策》这部具有“科学性”和“权威性”的著作中，十分自豪地指出，“世界卫生组织前任总干事马勒博士，曾积极向发展中国家推荐中国农村卫生工作经验”。

　　然而，2000年6月19日，世界卫生组织第53届卫生大会发表《2000年世界卫生报告——卫生系统：改善绩效》。在《报告》中，世界卫生组织首次选取三项总体目标来评价各国卫生系统所取得的绩效。这三项总体目标是：1、“对健康状况的改进度”；2、“对人群期望的反应性”；3、“对财务负担的公正性”。在对全球191个成员国国家卫生系统的业绩做出量化评估后，《报告》对这些国家的卫生绩效进行了排名。一个令人震惊的结论是：中国在“卫生财务负担公平性”方面，位居尼泊尔、越南之后，排名188位，倒数第四，与巴西、缅甸和塞拉利昂等国一起排在最后，被列为“卫生财务负担”最不公平的国家之一！这也就是说，我国“穷人”卫生负担占其收入的比例要远远高于“富人”卫生负担占其收入的比例。而一向被人们认为是“贫富差距极大”、“分配极不公平”的人口大国印度，却排名43位，远远超过中国而位居世界前列！

　　在短短的20年中，中国的卫生绩效竟然得到世界卫生组织截然相反的两种评价！这一结论令人吃惊。

　　当然，这个报告也遭到了包括我国在内的一些国家的异议。理由在于，评价体系不科学、信息收集不够全面、调查样本偏倚等因素会导致结论的偏差。但是，掩耳盗铃式地全盘否定这个报告绝不可取，相反，我们应该把这个报告当作一种警示。其实，即使没有调查数据的支持，我们也能够真实地感受到我国在卫生“财务负担公平性”方面的严重问题。譬如，我国相当一部分高收入者，仍然和普通居民一样，享受着国家财政补贴下的较低收费标准，即使参加社会医疗保险，其保险费也是按照相同缴纳比例支付的。这个问题的危害性在于，不仅严重违反了卫生筹资的支付能力原则和公平性原则，而且也进一步加剧了“因病致贫”和“因贫返病”的恶性循环，使“穷者愈穷，富者愈富”，导致社会最终走向两极分化。

　　城乡卫生资源分配严重失调

　　从卫生资源的分配来看，根据第五次全国人口普查数据，我国城乡人口比例大约为36％和64％，但城乡公共卫生资源占有的比例刚好颠倒了过来，即城市占了60％以上，而农村占了不到40％。根据胡鞍钢的研究，我国卫生资源约80％集中在城市，其中2／3又集中在大医院，一些高精尖医疗设备的数量已经达到或超过发达国家的水平，而农村基层卫生服务和资源严重不足，贫困地区卫生资源和服务水平甚至与某些落后的非洲国家相当。1998年，全国城市每千人口床位数为3.52张，而每千农村人口卫生院床位数只有0.81张，城市每千人口床位数是农村的4.35倍。从城乡居民医疗保健消费支出比例的变化趋势来看，1990年城市居民用于医疗保健的费用是农村居民的1.35倍，到了2000年，这一数字上升到3.63倍，差距急剧拉大。从地区来看，各地城乡居民的医疗保健消费支出比例差别也很大，如，2000年，北京、上海、浙江城市居民人均医疗卫生支出分别为农村居民的2.36倍、2.4倍和2.7倍，而贵州为8.43倍，西藏高达16.48倍。就各地农村家庭人均医疗保健支出来看，差异也很大，2000年，天津为271元，北京为249元，上海为209元，浙江为200元，而贵州和西藏仅为27.68元和16.07元，最高与最低之间相差将近16倍。

　　从政府对农村卫生投入比例来看，也呈逐年下降趋势。根据全国卫生总费用测算结果，1993年农村卫生费用占全国卫生总费用34.9％，1998年为24.9％，5年下降了10个百分点，平均每年以2个百分点的速度递减。1998年全国卫生总费用为3776亿元，其中政府投入为587.2亿元，用于农村卫生费用为92.5亿元，仅占政府投入的15.9％。政府对农村卫生投入的减少，直接导致了一部分农村居民尤其是贫困农村居民健康状况的恶化。

　　卫生经费占财政支出比例逐年下降，居民负担日益加重

　　按照我国制定的“人人享有卫生保健”的最低标准，卫生事业费占财政支出比例不应低于8％。而1990年我国卫生事业费占财政总支出的比例仅为2.79％，1995年下降为2.59％，到1997年再次下降为2.45％，远低于为了实现“人人享有卫生保健”的目标而制定的最低限度标准。虽然国家每年卫生事业费的绝对数有较大幅度增加，但卫生事业费占财政总支出的比例却在逐年下降。

　　从政府卫生支出占卫生总费用支出比例的变化趋势来看，1980年，政府卫生支出占卫生总费用支出的比例约为36％；到1990年，下降了11个百分点，占25％；再到1999年，又下降了10个百分点，为15％。也就是说，在20年时间里，政府卫生支出比例平均以每年1个百分点的速度下降。反过来，居民卫生支出的比例却急剧攀升。1980年，居民卫生支出占卫生总费用支出的比例约为23％；到1990年上升了14个百分点，占37％；再到1999年，又上升了22个百分点，占到了59％的比例。也就是说，在20年时间里，居民卫生支出比例实际上是以平均每年接近2个百分点的速度在快速上升。而这个过程，是以政府支出降低、社会支出同时减少、个人被迫提高卫生支出来实现的。

　　中国卫生保障制度应为谁服务？

　　目前，我国正在建立与城市经济体制改革相适应的城镇职工“个人账户与社会统筹相结合”的医疗保障制度。然而，随着农村社会经济的巨大变迁以及合作医疗制度的解体，使得绝大部分农村居民失去了任何社会医疗保障，完全变成了自费医疗者。根据1998年全国卫生服务调查数据，87.44％的农村居民没有任何社会医疗保障，也就是说有7亿5千万农村居民被排斥在现有的医疗保障制度之外。

　　与此同时，随着城市经济体制改革尤其是国有企业改革的推进，一部分城市居民成为社会低收入人群，并几乎同时失去了原有的医疗保障。依照现行的医改模式，城镇医疗保障制度并不能覆盖所有的城镇居民，随着下岗职工的增多以及大量农民工涌入城市，使得城镇居民中完全自费医疗的比例达到了44.13％，也就是说，大约有2亿城镇居民没有任何社会医疗保障。

　　综上所述，全国城乡共有9亿5千万人没有任何社会医疗保障，约占全国总人口的3／4。

　　中国卫生领域存在着极度不公平性的事实，在让我们深感震惊的同时，也促使我们不得不对中国的卫生政策、卫生制度、改革模式和运行机制进行深刻的反思。我们不禁要问，中国卫生保障制度究竟是在为谁服务？是在为全体人民群众服务，还是在为少数人服务？

　　共同的梦想：“人人享有卫生保健”

　　早在上个世纪70年代，世界卫生组织就提出“2000年人人享有卫生保健”的全球战略目标。从80年代初开始，我国政府曾多次承诺，要在2000年达到这一目标。1983年，当时的我国政府总理在接见世界卫生组织总干事马勒博士时就表示：“我们将做出努力来响应世界卫生组织提出的‘2000年人人享有卫生保健’的战略号召，要努力在中国尽早实现这个目标。”1988年，李鹏总理在给“第四届亚洲农村医学暨初级卫生保健会议”的贺词中郑重“‘2000年人人享有卫生保健’，是世界卫生组织提出的全球性战略目标，我国政府已宣布支持世界卫生组织为之所作的一切努力，积极促进这一目标的实现。”1997年，《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》指出：“卫生工作的奋斗目标是……到2000年，初步建立起具有中国特色的包括卫生服务、医疗保障、卫生执法监督的卫生体系，基本实现人人享有初级卫生保健。”

　　然而，2000年已经过去，“人人享有卫生保健”的目标我们未能实现，一部分社会弱势群体并没有分享到医疗保障制度改革带来的“实惠”，他们甚至被排斥在现行医疗保障制度之外。面对中国卫生保健领域的严重不公平，我们必须大声疾呼：请关注每一个人的健康权利，特别是关注社会弱势人群的健康权利，因为，“人人享有卫生保健”是每一个人的基本人权！(周雁翎)（来源：中华读书报）