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代表委员破解医保7大难题(图)

http://www.sina.com.cn 2004年01月11日08:04 汉网-武汉晨报
  市职业病防治医院黄萍萍副院长是九三学社有关医保的集体提案的一个提案人

  现行的医疗保障系统像座围城。效益不好的困难企业都想进,但进不了;效益好的单位都后悔,却出不来。很多人这样形容现行医保政策的尴尬局面。

  背景:武汉市于2001年开始实施基本医疗保险制度。专家们一致评价,武汉市基本医疗保险制度的建设较以前的公费医疗政策更为科学,且在一定程度上扼制了公费医疗带来的“小病大养”、“一人看病全家吃药”等医疗资源浪费的不合理现象。很多专家也认为,之所以医保政策在实施过程中有许多非议,主要原因是对政策了解不透彻,且医保政策关系着社会各层次人们的利益,非议也在所难免。

  武汉晨报于2003年10月开始,开辟专栏关注医疗保险存在的难题。此后,本报在“两会”召开前,开通“两会热线”关注医疗问题,医疗保险成为焦点。

  此次政协会上,九三学社的一份集体提案也集中讨论了这个话题。委员们说,我们的建议就是要去除现行不公平、不合理的现象,使医保制度更完备,使医保基金运行更科学。

  难题1:医保个人账户金太少

  事件:

  某高中退休高级教师唐老师:每月医保卡上只有35元,一年下来连个感冒都看不起。她不理解为什么会这样。

  张先生:每月医保卡上的费用只有20元,自己还有重病,哪够呢?

  调查:来自九三学社的这份集体提案中提出:他们调查的结论是至2002年底,市医保每人月均个人账户金额31元,在15个副省级城市中排名第十位,低于南京、成都、宁波、杭州等市。个人账户水平太低,自付比例偏大,大大超过了工薪阶层的经济承受力。

  破解方案:取消公费医疗,扩大参保人员基数

  委员们说:来自于医保主管部门的解释是,基金过于庞大,在以收定支的原则下,基金运行的头两年必须小心从事,控制基金支出。

  委员们说要使个人账户资金多起来并不难:取消除离休干部外的有关人员的公费医疗政策。因为公费医疗不彻底取消,医保政策就不具备公平原则,一部分人会造成医疗资源浪费,而一部分人却得不到医疗服务。

  进一步扩大参保人员基数,调整参保人员比例;扩充医保基金,提高基金抗风险能力。为达到这一目的,还可采取一定措施吸纳更多的企业参保,还要制定个人参保制度,建立个人缴费窗口,吸纳有缴款能力的自由职业者参保。

  九三学社集体提案还提出,建设可实现双向转诊的社区医疗体系,一方面实现医疗卫生应急机制的需要,一方面降低医疗成本和费用。

  难题2:慢性病人看病难

  事件:

  秦先生:爱人患有中风、糖尿病、乳腺癌三种重病。他认为对于多种疾病缠身的人,现有的医保费太低,建议对这类病人提高医保金额。

  网民曾伟:慢性病患者的医疗费用负担过重。按照武汉市医保的规定,只有那些办理了重症门诊的患者才能由医保报销大部分费用,而没有被认定的慢性病患者全部要由自己承担费用。

  调查:对于糖尿病患者来说,他们必须通过每日打针或吃药来控制病情。而治疗糖尿病的针剂和药物的费用对于普通工薪家庭来说非常昂贵。一般糖尿病患者一个月药费约需300元至500元,对于每月退休费只有500元至700元的普通退休工人来说,负担太重了。

  破解方案:出台《慢性病医疗保障管理办法》改变现有结算模式

  现行的医保政策是医院统筹基金平均定额包干结算,实际上就是按人头支出医保基金,事实上这是不科学的做法。委员们认为,随着我国人口老龄化和疾病谱的变化,医疗技术的不断发展,住院治疗的平均费用水平有较大幅度上升,而目前医保规定的住院统筹基金平均定额结算标准太低,医院做一个外科手术或内科接诊一个病情复杂的慢性病患者,都要超过包干定额,于是出现医患矛盾。

  出台《慢性病医疗保障管理办法》,科学地列出慢性病种及自费比例和限额。适当扩大重症门诊的项目范围,调整自付比例。另一方面,改变现在的结算模式,实现单病种、多病种定额标准分类结算的措施。

  委员们说:此外,有必要增加45岁以上参保人员的个人门诊账户金额,由财政建立医保补助基金。她认为如果财政不加以补贴,对在计划经济时代做出过贡献的参保人是不公平的。

  难题3:定点医院转院难

  事件:

  张女士:定点医院医疗条件不好,想转院,院方出于自身利益就是不肯放人,导致其父未能得到更好的治疗。

  家住汉口78岁的退休干部反映:不能就近就医,每次都得出远门就医。

  调查:因为现行的医院统筹基金平均定额结算的方法(也就是按住院患者人头结算),同时规定了医保定点医院转诊患者比例为千分之五。医疗机构的做法是:让一名可能超出定额赔付的患者重复入院,但此举为医生增加了人头数量,又增加了患者负担。另外转诊比例方面也有规定,这让很多在定点医院无法治疗的患者无法转诊。不少市属医院只能采取请专家会诊的办法解决。不管是转诊还是外请专家会诊,费用都相对会增加,增加了病人的负担。

  破解方案:加强定点医院建设,让参保人员有更多选择

  政协委员徐可树提议,武汉应将部属、省属医院也纳入定点医院范围,让市民能方便就诊。他说,受技术水平限制,有些病人的病是市属医院无法救治的,而一些医院面对这种情况却只有叹息。

  徐可树的提案得到了张寄銮委员的赞同,他认为定点医院应该放开,这样不仅方便市民就诊,也有利于医院之间的公平竞争。

  顾晔委员说,放开定点医院很有必要,但要考虑医保资金的承受能力,因为一些省、部属医院医疗收费相对较高。如果这些大医院要成为定点医院,应该通过一种体制倡导公平。

  难题4:困难企业职工享受医保难

  事件:

  退休的胡老师:本应一次性交纳经费,享受医保,因为单位没足额交纳,自己拿不到钱。

  武汉市纺织学校退休的李先生:自己是第一批办理医保的,因为单位停缴费3个月,每月的医保费从90元降到了60元。

  调查:目前,很多企业处境困难,难以承担其职工的医疗保险公共资金的支付。而一些企业则不愿意为其属下职工承担医疗保险。

  解决方案:救济与监管两手抓

  设立财政补助资金,为特困企业解决职工的医疗保障公共资金的问题。另一方面加大对用工企业的监管力度,加大对《劳动与社会保障法规》的宣传力度,对不缴纳的用工单位负责人及当事人依医保条例给予相应的处罚。

  难题5:持医保卡看病难

  事件:

  潘女士反映,用医保卡就医太慢,要等好长时间,有时甚至隔天才能就医。

  调查:身为市三医院副院长的肖红委员称,据她了解,这是因为武汉地区医保联网的硬件条件不能满足日益增长的医保人群,应呼吁有关方面早日升级。现在的医保硬件设施多为医疗机构投资建设,一家医院应多设置一台。

  破解方案:完善医保计算机管理软件系统,提高网络信息、数据处理功能。

  硬件设施建设可以用贷款购置的方式。对暂无能力投资、购买圈存机的医疗机构或零售药店可采取租赁的办法。既有利于扩大“医保”定点,又方便了群众。

  难题6:医院看病 药店拿药难

  调查:一些医疗机构为了控制处方外流,而制造密码处方,让患者不能到药店拿到药。据有关机构调查结论,现在购买处方药的社会化程度较低。医院开出的处方药,患者不能在药店购买,而在医院购处方药则比药店价格贵,客观上增加了患者的费用。

  解决方案:改革制度,加强购买处方药的社会化程度

  完备医保配套政策,在实施基本医疗保险制度的同时,加强医疗卫生机构和药品流通体制的配套改革步伐。

  难题7:大额医保赔付难

  调查:大额医保赔付也是读者反映比较多的问题,现行的是由医保管理机构与商业保险公司成立大额赔付办公室,管理医保大额基金。而一些医疗机构为了方便结算将许多诊疗费用打包计算,于是一些可赔付的和不可赔付的费用经审核后,大多没有赔付,于是形成了大额医保赔付难的问题。

  还有一些政协委员调查认为:大额医疗保险在操作上不够规范,比如大额医疗保险目录内容涵盖面有局限;赔付标准不统一、不公平等;保险公司拖延赔付时间等等,这些情况也严重影响了医疗机构资金的正常周转,造成大额医保赔付难的问题。

  破解方案:规范大额医保的操作程序,加强对大额保险赔付的监督管理。(文/记者毛炜 摄影/记者文波)

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