《南方周末》04年1月15日文：农民的健康是件大事

　　———专访卫生部卫生经济研究所研究员李卫平

　　□本报驻京记者 　 孙亚菲

　　记者：湖北监利的情况反映了什么问题？为什么会造成这种状况？

　　李卫平：这里面有一个缓慢变化的历史过程。过去农村的卫生服务体系我认为是很成功的，它合理的思想内核到今天都值得借鉴，实际上就是利用农村的社区组织——人民公社、生产大队这样的经济组织，把农民发动起来，通过农民个人的投入，参与到卫生保健当中。它用很低廉的成本，培养了农村自己的卫生人员，使农民得到最基本的医疗保障。

　　当时还有一个背景，国家靠农业完成了原始积累，是很重要的国民经济支柱，因而对农村相当重视。上世纪六七十年代，国家给农村投入了很多医疗设备，像无影灯、手术床等。最关键的是，1960年代大批城市的医生和大中专院校学生下农村，到卫生院当医生，解决了农村基层卫生人力问题。

　　但是这种状况在进入1980年代后发生了变化。首先是基层卫生组织受到农村经济体制改革的冲击，村卫生室变成了私人诊所，乡卫生院陆续下放到财力薄弱的乡级政府管理，合作医疗走向解体，到80年代中期，坚持合作医疗的行政村从以前的70%左右下降到5%。

　　另一方面，1970年代末1980年代初，知识分子纷纷落实政策回城，留下一大堆设备在那里。SARS之前我到延安调研，见到1970年代建的卫生院，房屋设施非常好，手术设备也很齐全，但停在那里多年未用，他们自己培养的乡村医生做不了手术。这些年，卫生部门在人员培训上重视非常不足，从1990年代开始我们对农村卫生进行三项建设时，资金重点投在房屋建设上，占投资总额的78%，18%投在了设备上，只有3%用于人力培训。医疗服务是人对人的服务，没有人的话，根本就谈不上服务。

　　可以说，农村基本医疗卫生在改革开放20多年来基本停步不前。目前为止，70%的农村人口，只占不到20%的医疗资源，带来很多社会问题。

　　记者：这种城乡间的差距好像越来越大。

　　李卫平：这跟经济发展不平衡有关。这些年来，城市的发展特别快，城市人收入高，需求大，可支付能力强，也就促进了城市医疗卫生事业的发展。而广大农村的经济水平低下，农民穷，无法支付日渐高昂的医疗费用，有小病就拖，大病到县城省城里看，跳过了乡村卫生院，使这级机构发挥不了作用。

　　更重要的一个问题来自我们的政策安排。公共卫生事业跟公共财政政策密切相关，但中央推行财政体制改革以后，各级财政实行“分灶吃饭”，各自管各自的社会公共事业。但是，这种分级财政的特点是越到基层财政越困难，很多地方维持现有的工资都成问题，无力进行大规模的公共卫生投入。即使是投入，当地政府也会把资源配置到效益较好的部门去，比如城市和大医院。2000年的数据是农村人均卫生事业费12元，不到城市人均的三分之一。

　　这样一来，乡村卫生院基本处于失血状态，要不为解决“人头费”疲于奔命，要不负债经营，最后倒闭，农村没有一个机构能承担卫生防疫和医疗保健的职能，这也是这些年来一些流行性传染病在农村传播的重要原因。

　　记者：现在看来，农民没有支付能力，而不能使乡村卫生系统进入良性循环是一个重要原因，那么该如何来解决这个问题？

　　李卫平：重新推行合作医疗是一个好路子。事实上，从1997年开始，各地就陆续进行恢复和重建合作医疗的工作，但进展缓慢，主要问题是筹不起资。

　　原因有几点，一是基层分级财政有困难，尤其是乡镇这级，债务沉重，拿不出补贴合作医疗的那部分钱，而村基本上就是个空壳。

　　再则，到农民那里筹资也很难。农民心中有顾虑：我把钱交给你，得不到保障怎么办？他们对基层政府和自治组织不信任，弱势心理很强，所以，这不单单是农村卫生系统自身的问题，又跟乡村治理有关系，是整个乡村社会的问题。

　　中央财政在补贴合作医疗部分的政策导向也有问题，必须要省级财政收上来他们承担的那部分，才能进行转移支付。而省级政府就盯着县市，县市盯乡镇，乡镇看农民，这样一级看一级，大家陷入你等我，我等他的扯皮状态。而合作医疗强调农民自愿参与，一旦农民的钱筹不起来或者筹资面很小的话，合作医疗就发挥不了作用。

　　SARS爆发出来的危机加大了中央政府搞合作医疗的决心，每年将拿出10个亿进行补贴，总计划是50亿。现在每个省在两三个地方进行试点，但据我了解，面临的困难重重，推进合作医疗，还有相当长的路要走。

　　记者：农村卫生服务体系存在的问题似乎千头万绪，有没有一个关键性的问题着手解决了，其他问题就能迎刃而解？

　　李卫平：这些问题都缠在一起了。有人说这是一篓螃蟹，提起一个，这一篓都给勾起来了。也就是说，不是解决哪一点就能把问题解决了的。

　　最重要的还在于加大投入，中央要重新考虑自己公共财政政策，各级财政要投入钱，解决筹资问题。再一个，钱投下来该怎么用，怎么管理，这是要好好思考的事。这些钱不是解决医疗机构活下去的问题，而是要真正给农民解决问题，给他们分担疾病风险。最后，我们的基层政府组织要有人真正关心农民的健康，这是一件大事，要采取切实措施帮助他们把预防做起来，不是说发生了疾病才来解决问题，那样风险就太大了。这需要做很多细致的工作。

　　(李卫平，卫生部卫生经济研究所研究员，近年来致力于城乡医疗卫生体系制度研究，是“我国农村卫生保健的历史、现状与问题”课题组负责人)

　　相关专题：新浪观察：关注中国农村医疗改革