吴仪

　　2002年全国农村卫生工作会议召开以来，各地区、各有关部门认真学习贯彻党的十六大精神和《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》(以下简称《决定》)，加强农村卫生建设，深化农村卫生改革，农村卫生面貌正在发生积极的变化。2003年，新型农村合作医疗试点工作在全国陆续展开，受到了广大农民群众的欢迎。为积极稳妥、扎扎

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实实地做好试点工作，国务院新型农村合作医疗部际联席会议进行了广泛深入的调研，听取了浙江、湖北、云南和吉林四个试点省的情况汇报，召开了专家座谈会，研究拟订了《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》(以下简称《指导意见》)，并提请这次全国新型农村合作医疗试点工作会议讨论。会前，胡锦涛总书记、温家宝总理作出重要批示，要求充分认识建立新型农村合作医疗制度的重要意义，并对如何做好试点工作提出了明确要求。我们这次会议就是要深入学习贯彻党的十六大、十六届三中全会精神、《决定》和胡锦涛总书记、温家宝总理重要批示，按照国务院办公厅将转发的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》等文件的要求，统一思想，明确任务，落实措施，积极稳妥、扎扎实实地推进新型农村合作医疗试点工作。下面，我讲两个方面的问题。

　　一、充分认识建立新型农村合作医疗制度的重要性、长期性和艰巨性

　　党和政府历来高度重视农村卫生工作。新中国建立以后，我们在农村卫生事业几乎处于空白的情况下，逐步建立起农村卫生服务体系，积极兴办农村合作医疗，农村卫生事业有了很大的发展。近年来，我们把加强农村卫生工作放在重要位置，加强县防疫站、县妇幼保健院、乡(镇)卫生院“三项建设”，推行农村初级卫生保健，改善农村医疗卫生条件，推进“九亿农民健康教育行动”，农村卫生事业取得了举世公认的伟大成就，农村缺医少药的状况得到较大改善，农民健康水平有了很大提高。

　　但是，我们必须看到，随着改革开放的不断深化，我国经济和社会发展以及城乡发展不够协调的矛盾越来越突出。在2003年抗击非典过程中更严重地暴露出我国农村公共卫生体系和三级卫生服务网络存在的许多薄弱环节。农村卫生事业投入严重不足，医疗卫生体制改革严重滞后；农村三级卫生服务网络很不健全，运营困难；农村医疗卫生机构机制不活，设施陈旧，人浮于事，效率不高；农村卫生技术人才匮乏，服务水平和质量低下；农村合作医疗随着农村经济转轨几经曲折，全面萎缩。同许多发展中国家一样，我国目前的农村医疗卫生状况、农民健康状况令人担忧。传染病、地方病等仍严重危害着农民健康。全国乙型肝炎病人和病毒携带者有1亿多人，艾滋病病人和病毒感染者有84万人，其中艾滋病病人约8万人，大部分在农村。血吸虫病在局部地区有复发之势。一些地方病发病率仍然很高。农民因病致贫、因病返贫问题突出。所有这些不仅严重威胁着农民的健康，也严重影响了农村经济发展和社会稳定，制约了农民脱贫致富奔小康。因此，进一步解决新形势下的农村医疗卫生问题，成为我们面临的一项十分重大而紧迫的任务。

　　2002年，党中央、国务院作出进一步加强农村卫生工作的决定，召开了全国农村卫生工作会议，从实现全面建设小康社会和社会主义现代化建设第三步战略目标的高度，明确了新时期农村卫生工作的指导思想、工作目标、工作任务、政策措施和具体要求。抗击非典斗争取得阶段性重大胜利后，党中央、国务院采取了加强公共卫生建设的一系列重大举措。十六届三中全会总结形成了统筹城乡发展、统筹区域发展、统筹经济社会发展、统筹人与自然和谐发展、统筹国内发展与对外开放的新的发展观，强调要深化农村卫生改革，建立新型农村合作医疗制度。可以说，建立新型农村合作医疗制度，正是党中央着眼于实现全面建设小康社会目标，统筹城乡和经济社会的协调发展，为切实解决“三农”问题，大力加强农村卫生建设，提高农民健康水平而作出的重大决策和采取的重大举措。我们务必从这样的高度来充分认识建立新型农村合作医疗制度的重大意义，务必把思想和行动统一到中央的精神上来，坚决贯彻落实中央的部署和要求，以对党和人民高度负责的精神，扎扎实实地做好建立新型农村合作医疗制度的工作。

　　同时，我们也必须充分认识到建立新型农村合作医疗制度的长期性和艰巨性。新型农村合作医疗是一项复杂的社会系统工程，涉及面广、政策性强、制约因素多，具体工作中会遇到许多困难和问题。一是解决“三农”问题，发展农村经济，增加农民收入，缩小城乡差距等不是一朝一夕的事情，需要作出长期、艰苦的努力，农民医疗费用的增长、合作医疗资金的筹集都将受到制约。二是农村医疗资源严重不足，乡(镇)卫生院和村卫生室设施陈旧，医护人员业务素质不高，药品市场混乱，药品质量低劣，医药费用较高等问题需要随着农村公共卫生的建设、医疗卫生体制和药品购销管理体制的改革逐步加以改善，难以在短时间内满足建立新型农村合作医疗制度的需要。三是相当一部分农民由于受经济条件限制和传统观念的影响，自我保健意识和健康风险意识不强，互助共济观念比较淡薄，再加上农村合作医疗几起几落的影响尚在，对新型农村合作医疗制度还不十分了解，存在一些疑虑和担心，要有一个认识过程，需要我们进行宣传教育和组织引导。四是农村基层管理水平不高，新型农村合作医疗的运行、监管、服务都需要逐步规范。五是作为一种体制创新，没有成熟的经验和模式，需要在实践中不断探索和完善，在不断总结试点经验的基础上逐步推开。此外，随着农村富余劳动力在城乡之间双向流动，要搞好城乡之间的衔接，也会增加工作难度。这些问题决定了建立新型农村合作医疗制度不可能一蹴而就，各地区、各有关部门对此要有足够的认识和思想准备，既不能操之过急，又不能有畏难情绪，要结合实际，采取有力措施，突破难点，认认真真、扎扎实实地搞好试点，探索出有效办法和成功经验，在试点成功的基础上逐步推开，为全面建立新型农村合作医疗制度奠定坚实的基础。

　　二、高度重视，满腔热情，积极稳妥，扎扎实实地开展新型农村合作医疗试点工作

　　根据《决定》的精神和国务院办公厅将转发的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》的要求，从2003年起，各地开展基线调查，制定试点方案，因地制宜地开展了试点工作。截至2003年9月，西部12个省(自治区、直辖市)和中部9个省的试点县(市)参加新型农村合作医疗的农民为4351万人，占其农村人口的74%。国务院确定将浙江、湖北、云南和吉林四个省作为试点省，并在其中各选取1个县作为全国的试点来抓。自试点工作开展以来，一些地方在较短的时间内，探索出一些比较好的做法，积累了一定的经验。如，湖北省通过省级招标确定农业银行作为代理银行管理新型农村合作医疗基金，做到资金收支两条线，封闭运行；云南省实行地(市)药品集中招标采购，统一向医疗机构配送，免收代理费，有利于确保农民用药安全和药品价格低廉；江西省从省直卫生机构抽调人员与地(市)、县有关人员组成工作组，到试点县驻县蹲点，加强指导和督查。这些做法都收到了较好的效果。但试点工作中也反映出一些问题，需要进一步明确；有的地方出现一些偏差，需要正确引导，尽快纠正。

　　为指导各地做好试点工作，国务院新型农村合作医疗部际联席会议在深入调研、听取试点省工作汇报和有关专家意见的基础上，研究拟订了《指导意见》，民政部、卫生部、财政部印发了《关于实施农村医疗救助的意见》，食品药品监管局、发展改革委、卫生部、工商总局、中医药局研究拟订了《关于加强农村药品监督管理工作的意见》，这三个文件是指导各地进一步做好试点工作的指导性文件。需要讲清楚的一点是，《指导意见》只是提出了原则性要求，操作层面上的问题留给各地去研究，希望你们因地制宜地制订具体办法。就目前看，我认为要进一步做好试点工作，必须着重处理和解决好以下几个问题：

　　(一)认清和把握新型农村合作医疗的新特点。

　　《决定》和国务院办公厅转发的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》已经明确，新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新型农村合作医疗考虑了合作医疗的自主性与互助性，强调必须坚持农民自愿参加的原则；考虑了农村经济基础和农民承受能力，强调政府的资金扶持和引导；考虑了统筹资金的有限性和农民因病致贫、因病返贫的情况，强调主要“保大”适当“保小”的方针；考虑了统筹资金抗风险和监管的需要，强调一般以县为统筹单位以提高互助共济能力；考虑了合作医疗工作的复杂性和艰巨性，强调起步阶段政府的组织、引导和监管作用；考虑了贫困农民的特殊情况，强调与医疗救助和扶贫开发相结合。具体讲，它有以下几个方面的创新和发展：一是加大了政府支持力度。过去各级政府对合作医疗的支持主要是宣传、组织和发动，而新型农村合作医疗明确规定中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民每年按人均10元给予补助，地方财政对参加新型农村合作医疗的农民每年按人均不低于10元给予补助，进一步完善了个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。二是突出了以大病统筹为主。以往的农村合作医疗，除少数地区外，大多将保障的重点放在门诊或小病上，即“保小不保大”，或者“保医不保药”，而新型农村合作医疗将重点放在迫切需要解决的农民因患大病而导致贫困问题上，对农民的大额医药费用或住院医药费用进行补助，保障水平明显提高。三是提高了统筹层次。改变了过去以乡、村为单位开展合作医疗的做法，要求以县为单位统筹，条件不具备的地方可从乡统筹起步，逐步向县统筹过渡，增强了抗风险和监管能力。四是明确了农民自愿参加的原则，赋予了农民知情权和监管权，提高了制度的公开、公平和公正性。五是由政府负责和指导建立组织协调机构、经办机构和监督管理机构，加强领导、管理和监督。六是建立医疗救助制度，通过民政和扶贫部门资助贫困农民参加新型农村合作医疗，照顾到了贫困农民的特殊情况。我们开展试点工作，一定要认清和把握新型农村合作医疗制度的新特点，避免盲目性，避免走弯路，确保试点工作一开始就步入正确的轨道，顺利、健康地发展。

　　(二)明确指导思想、目的和任务。

　　我们搞试点工作，首先要弄清楚为什么要试点，试点的目的和任务是什么。《决定》明确提出，要建立与农村经济社会发展水平、农民经济承受能力和医疗费用需要相适应的新型农村合作医疗制度。《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》进一步明确，建立新型农村合作医疗制度必须从实际出发，通过试点总结经验，不断完善，稳步发展。这次会前，胡锦涛总书记、温家宝总理又作出重要批示，明确指出新型农村合作医疗是为民、利民、便民的大好事，要周密部署、因地制宜、因势利导、循序渐进、总结完善，努力探索新形势下建立和完善农村合作医疗制度的新路子。胡锦涛总书记、温家宝总理的批示和党中央、国务院的文件都强调，建立新型农村合作医疗制度要试点，要探索，要积累成功经验，完善政策措施，确立科学制度，为全面建立新型农村合作医疗制度奠定坚实基础。这就为我们开展新型农村合作医疗试点工作指明了方向，明确了目的和任务。

　　当前，我国城乡发展还不平衡，农村总体经济发展水平不高，农民收入增长缓慢，农村社会保障制度和医药卫生体制还处在改革探索之中，在这种大环境下，我们开展新型农村合作医疗试点工作就必须坚持自愿，因地制宜，循序渐进，科学规范，确保农民受益。这是我们开展试点工作必须遵循的指导思想。试点工作要着眼于探索、研究和解决服务体系、政策措施、运行机制等方面的问题，为全面建立新型农村合作医疗制度奠定基础。各地区、各有关部门要注意始终把握住试点工作的指导思想，明确试点工作的目的和任务，既要满腔热情，又要积极稳妥，避免盲目追求试点进度，甚至搞“形象工程”、“政绩工程”；避免不顾实际情况，搞“一刀切”；避免工作敷衍了事，搞“花架子”。要扎扎实实，一步一个脚印，确保试点工作取得成功，惠及农民，取信农民。

　　(三)坚决贯彻农民自愿参加的原则。

　　农民群众是新型农村合作医疗制度的推动力量和最终受益者。一些试点县的实践证明，只要耐心、细致、扎实地做好工作，新型农村合作医疗制度就能赢得广大农民群众真心实意的支持和拥护。因此，能否做到坚决贯彻农民自愿参加的原则，是新型农村合作医疗试点工作成败的关键。历史经验表明，要办好农村的事情，必须尊重农民的意愿，维护农民的权益，把农民的积极性调动起来。任何靠强迫命令让农民办的事情，都不能成功，也不会持久。试点初期，有些农民抱着等一等、看一看的态度，参加新型合作医疗可能不踊跃，工作会遇到一些困难和阻力，这是正常的。农民健康风险意识和自我保健意识的提高，对新型农村合作医疗制度的认识都会有一个过程，当他们看到实惠、感受到好处后就会信任新型农村合作医疗制度。因此，我们切不可操之过急，而是要扎扎实实地做好每一项工作，满腔热情地为农民解决实际困难和问题，通过实际工作使农民建立起对新型农村合作医疗制度的信心，自觉自愿地参加合作医疗。要广泛深入地开展宣传教育活动，提高农民的自我保健意识、互助共济意识和健康风险意识；要通过各种喜闻乐见的方式向农民讲清新型农村合作医疗的参加办法、参加后的权利与义务、合作医疗经费的筹集、使用和报销等实际问题，解除农民的疑虑和担心；特别要通过看得见、摸得着的典型事例的宣传，使农民认识建立新型农村合作医疗制度的意义和好处。云南的同志讲过一个例子，有位参加了合作医疗的农民因患病到县医院做手术花了5605元，按规定报销了1962元，当镇领导问她明年还愿不愿意缴10元钱参加合作医疗时，她豪爽地说：“别说缴10元钱，就是缴100元，我也愿意”。吉林的同志也讲过一个例子，有位农民认为自己身体好，不愿参加新型农村合作医疗，过了不久他恰恰患大病住了医院，花费了好几千元的医药费，于是提出要参加新型农村合作医疗。合作医疗组织讨论时，开始有分歧，但考虑到试点刚刚开始，应允许那些因一时认识不清而未参加的农民及时参加，最后准予了这位农民的申请并按规定报销了医药费。这件事在周围农民中产生了非常积极的反响。前不久在云南调研时，我问一个农民为什么参加新型农村合作医疗，她说合作医疗好啊，有病可以报销，没病可以保平安。这话说得非常好。我们就是要用这样一些生动的例子向农民讲清道理。我相信，各地区都有类似的典型，抓住之后，大力宣传，一定会产生很好的效果。

　　要坚决反对为追求参合率，强迫农民参加新型农村合作医疗的行为。当前，少数地方出现基层干部为追求政绩，或者为扩大农民参合率以保证基金支付，强迫农民参加合作医疗的现象。有的盲目追求试点数量、定指标、赶进度；有的向乡村干部搞任务包干、农户摊派；有的强迫乡(镇)卫生院和乡村医生甚至民办教师代收代交；有的未征得农民同意就向企事业单位或金融机构借贷垫付等。这都给试点工作带来了十分不良的影响。不管是什么原因，只要强迫农民参加就是错误的、有害的，必须坚决制止，坚决纠正。最近卫生部转发了湖南省政府办公厅的通报，批评了郴州市桂阳县在试点中的错误做法，云南省广南县也对一些乡(镇)干部的错误做法予以纠正并给以处分，这是正确的、及时的。各地要组织相关部门，加大对试点地区的监督检查，一旦发现强迫农民参加合作医疗的情况，必须严肃查处。如果这次新型农村合作医疗不能贯彻农民自愿参加的原则，就可能彻底丧失农民的信任。

　　(四)结合实际制订试点方案。

　　在坚持农民自愿原则的基础上，结合当地经济发展水平、农民经济承受能力和医疗供需状况，制订符合实际、科学规范的试点方案，也是保证试点工作取得成功的重要环节。一是认真开展基线调查，重点摸清本地区农民疾病发生状况及医药费用情况、医疗卫生机构服务状况、药品购销运营情况、农民参加合作医疗的意愿和能力等，这是制订试点方案的基础。湖北等许多地方在制订试点方案前，都开展了基线调查，为制订科学的试点方案打下了良好的基础。希望没有开展基线调查或者调查不深入的试点地区一定要补做。二是要有切实可行、科学规范的资金筹集、使用和管理办法。农民个人缴费按每人每年不低于10元掌握，经济条件好的地区农民自愿提高缴费标准应予以鼓励，但同一统筹单位农民个人缴费的标准应该统一；地方各级财政分担的每个农民每年10元的补助资金，可以由各地自行确定省、地、县分担的比例，但必须及时足额拨付到位。三是要科学制定起付线、封顶线和报销比例的具体标准，既要防止因为报销标准收得过紧造成资金沉淀，影响资金效益发挥，妨碍农民受益，又要防止因为放得太松发生透支。在试点起步阶段，务必要做到“以收定支，略有结余”。四是要设立统筹基金和家庭账户，多数地区特别是中西部经济欠发达地区可以考虑二者同时设立。要根据本地实际合理确定统筹基金和家庭账户的比例。我以为，经济较发达地区也可以只设统筹基金不设家庭账户，但中西部地区还是设家庭账户比较好。试点过程中有的地方还对本年度未发生医疗费用的农民作一次健康体检，这种做法很好，这都是为了扩大受益面，使农民感受到实惠和好处。但农民个人缴费不能全部用于家庭账户，否则，就失去了新型农村合作医疗制度互助共济的本意。五是要合理设置经办机构，进行科学规范管理。各地区试点县都组建了新型农村合作医疗经办机构，人员主要从卫生及财政等部门调剂解决，经费由县级财政安排。比如，湖北省明确要求县级配备4━6人，乡(镇)配备1━2人，具体管理合作医疗事务；云南、吉林省财政安排一定的启动经费，较好地保证了试点工作的运转。希望县级政府根据新型农村合作医疗管理的需要，统筹考虑，合理配备人员，适当安排经费，但绝不能挪用合作医疗统筹基金，形成长效管理机制。新型农村合作医疗经办机构要保证低成本、高效率，加强管理、监督和服务。

　　另外要加强与农村医疗救助和扶贫工作的有机结合，建立医疗救助基金，实施贫困家庭医疗救助制度，对农村五保户和贫困家庭给予一定的医疗费用补助，资助他们参加新型农村合作医疗，把新型农村合作医疗扶贫纳入扶贫规划。总之，各地的试点方案都要立足于积极探索建立新型农村合作医疗制度的多种形式，经济条件较好的东部地区，可探索逐步向农村社会医疗保险过渡的可行性；中西部地区可探索以大额医疗费用统筹补助为主、兼顾小额费用补助的模式。

　　(五)筹好、管好、用好新型农村合作医疗基金。

　　筹好、管好、用好新型农村合作医疗基金，充分发挥基金的效益，也是建立新型农村合作医疗制度的关键所在。首先要筹好资。新型农村合作医疗基金包括农民个人缴费、中央财政和地方各级财政补助资金，还有集体经济组织的扶助资金、各方面的捐赠和医疗救助资金等。在这里，我可以负责任地说，中央财政是有保证的，该中央财政拿的钱，我们都列入了预算，一定会按照各地农民参加合作医疗的情况和资金到位情况及时足额划拨到地方。地方各级财政也要把新型农村合作医疗补助经费列入预算，在农民个人缴费到位后，按照规定及时下拨。农民个人缴费的缴纳方式可以参照湖北省的做法，在农民自愿的基础上签约，委托农税机构在秋粮收购时代收，然后转入通过招标确定的银行专户储存、专账管理，由县(市)新型农村合作医疗经办机构审核、汇总支付的费用，由财政部门开具支付凭证，由银行直接划拨，实行封闭运行。当然，也可以采取其他行之有效、保证资金安全的办法。总之，各方面资金都要及时足额到位，不能弄虚作假，不能搞“钓鱼工程”，不能套取上级财政补助资金。

　　合作医疗资金是农民的保命钱，卫生、财政等部门不但要明确相关政策，还要摸索适宜的、可操作的各项制度与办法，以极端负责的态度，把合作医疗资金管好、用好，既要防止出现资金不合理使用或被挪用、浪费甚至贪污等现象，又要方便农民群众使用。各地要制定合作医疗基金管理办法和基金会计制度，明确报帐程序，严格专项审计，按照公开、公平、公正的原则管理新型农村合作医疗基金。我特别强调，要简化并规范报销程序，农民在县、乡、村定点医疗机构的就诊费用，可先由定点医疗机构初审并按规定直接减免，然后由定点医疗机构定期到县或乡(镇)新型农村合作医疗管理办公室审核报销，如发现定点医疗机构有违反新型农村合作医疗制度相关规定的情况，不予报销，已减免的费用由定点医疗机构承担。要处处为农民着想，把好事办好，决不允许出现农民为了报销一点医药费到处跑，甚至花费超过药费的现象。要加强合作医疗资金专项审计，一旦发现合作医疗资金被挪用、浪费、贪污等问题，要依法追究责任，绝不姑息。要把新型农村合作医疗纳入村务公开，定期向村民公开医药费用报销情况，接受群众监督，确保合作医疗公开、公平、公正。

　　(六)深化农村卫生改革，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。

　　新型农村合作医疗不但要让农民有钱看病，有地方看病，方便看病，而且要价格低廉。这就要有与之相适应的农村医疗卫生服务体系。这个体系要功能完善、服务能力较强、服务质量较好、服务价格低廉。因此，在积极推进新型农村合作医疗试点工作的同时，必须大力推进农村卫生服务体系建设，深化农村卫生改革。

　　各地区和有关部门要按照农村医疗卫生体系建设规划，加快农村医疗卫生服务机构基础设施建设。在强化公共卫生功能、调整乡(镇)卫生院布局和数量的基础上，改善乡(镇)卫生院房屋设施条件，不但要有“老三件”，还要逐步添置必要的“新五件”等医疗设备，提高医护人员素质和医疗服务水平，争取在三到五年内使县、乡、村三级医疗服务网络进一步完善，县、乡医疗卫生机构的面貌有较大改善。(未完待续）