处方管不住抗生素？

　　撰稿／黄祺(记者)

　　从理论上讲，再过58天，人们在各类大小药房随意购买抗生素的情景将不复出现。国家食品药品监督管理局日前作出规定，从2004年7月1日起，未列入非处方药品名录的各种

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抗菌药物(包括抗生素和磺胺类、喹诺酮类、抗结核类、抗真菌类药物)，在全国范围内所有零售药店必须凭职业医师处方才能销售。

　　医药界的专业人士对中国延续多年的抗生素滥用现象关注已久。一纸薄薄的处方笺能否从根本上改变目前现状？上周，复旦大学抗生素研究所副所长张永信教授，中国药理学会常务理事、国家药典委员王永铭教授，复旦大学附属华山医院药剂科主任、医院药学教研室主任钟明康，上海医药股份上海华氏大药房有限公司张云霞副总经理等医药界人士就此话题展开讨论时，忧虑之情仍然溢于言表。

　　病人：为何不用好药？

　　一些病人以为，多用新药贵药才能治好病，稍有感冒、发烧咳嗽，便青霉素、阿莫西林、罗红霉素、氧氟沙星等一齐上阵；过两天，又把头孢噻肟、头孢曲松、阿齐霉素、氟罗沙星等抗生素当成消炎退烧的万能药。张永信认为，如此滥用抗生素，既破坏了人体内的微生态平衡，损害了健康，又使耐药细菌日益增多。更有一些患者，“滥用抗生素有害”意识淡薄，在没有必要的情况下，要求医生为其大量使用抗生素，也有人干脆到药店自行购买为家庭药箱备足各类抗生素，一有风吹草动，便随意服食。

　　人们在使用抗生素药物方面存在的许多误区让专家们忧心忡忡。

　　很多人以为，眼下抗生素的档次越来越高，价格越来越贵。其实，药品并不是“便宜没好货，好货不便宜”的普通商品，只要用之得当，几分钱的药物也可达到药到病除的疗效。

　　现在，不少人都在用抗生素治感冒，虽然抗生素能抗细菌和某些微生物，但却不抗病毒。而感冒大多属病毒感染，随意乱用，只会增加其副作用，并使肌体产生耐药性。

　　更有许多人患病后，病情较重时尚能按时按量服药，一旦病情缓解，服药便随心所欲。孰知抗生素的药效有赖于其有效的血药浓度，如达不到有效的血药浓度，不但不能彻底杀灭细菌，反而会使细菌产生耐药性。

　　也有一些人认为，只要是抗生素就能消炎，甚至为使疾病早日痊愈把几种抗生素一起服用。然而，每种抗生素的抗菌谱不同，用药不当，轻则达不到理想疗效，或使药效降低，重则使药物毒副作用大增，危及健康。

　　张永信说，病人的用药认知决定了人们使用抗生素的态度。这种态度势必将影响到“处方制”的实施。

　　一次在美国就医的经历给他留下深刻的印象。张永信在哥伦比亚大学留学期间生病发烧，经过预约，两天以后，他见到了医生。医生检查后没有给他开任何药，而是叫他回去多喝水，多休息。张永信当时几乎不能接受这种做法，觉得医生对病人不负责任。然而美国人告诉他，在美国，医生对药物异常谨慎和警惕，尽量不会让病人使用抗生素。

　　在发达国家，医生在治疗普通的感染时，还在使用第一代、第二代抗生素药物。在北欧，高级的抗生素药物只用于治疗艾滋病人的细胞内感染。然而，中国的医生更喜欢给病人用最新的抗生素。“最新的”＝“最好的”观念深入人心，有的病人一进医院就主动要求用最好的抗生素。这让张永信哭笑不得。

　　张永信还举例说：去年SARS暴发期间，很多老百姓服用各种预防药，有些人不当服用中草药甚至产生了药物反应。其实专业的医生们都是不服用这些药的，因为SARS是一种病毒性疾病，预防药物根本不能起到预防病毒感染的作用。而在华山医院就诊的外国人，如果看到医生开具抗生素药物，会非常仔细地向医生询问理由和相关问题。华山医院药剂科主任钟明康教授说，中国的百姓在医疗上除了物质上的贫穷，还有知识上的贫穷。

　　专家们认为，如果人们不能很好地确立科学的用药观念，抗生素的滥用仍难遏制。

　　医生：处方权的变异

　　相比起病人而言，我们的医生们对如何使用抗生素有着更专业的认识，但多年以来养成的用药心态和习惯助长了抗生素滥用的势头。医生不当使用抗生素，常常表现为臆断性用药太多，投药前送检相关标本做微生物学检查过少，采标本做细菌培养的不到用抗菌素病例的1／10，适应症过宽或失控，无适应症的所谓预防性用药太多；使用的药物选择不当，选用广谱抗菌药物偏多而依据不充分；用药方法不当，如联用药种类过多或不合理，频繁更换药物，剂量偏小或偏大，疗程过长或过短等；甚至个别医生在经济利益的驱动下，违背职业道德，给患者开许多根本不需要的高档抗生素。

　　一些药品生产和销售企业认为，抗生素在医院销售并不能有效制止滥用。在目前医院以药养医的体制下，医生为病人开“大处方”的情况已屡见不鲜。

　　有媒体报道了南京某大医院一个从事医疗工作20多年的“老”医生“爆料”：抗生素是当前医药市场的“暴利之最”，通常利润率为20倍；其中回扣、返利等非成本因素大大抬高了抗生素的价格。抗生素的回扣一般都高于30%，个别低于30%的抗生素，如果加上学术交流、旅游、出国考察等因素则远远高于30%；对于初次使用抗生素的病人，用5角钱一支的抗生素和用40元一支的抗生素效果没什么两样；有些医生拿回扣的数目惊人，重点科室的重点医生每月仅拿回扣就超过2万元……上述费用最终都得由患者“埋单”。如此利益驱动，光凭一纸规定，别说有效遏制抗生素滥用，恐怕医生手里的处方笺便先走了样。

　　中华医学会医疗事故鉴定专家王永铭最近经历的一次医疗事故鉴定颇具代表性。

　　一名急性胰腺炎病人接受手术后发生感染，外科医生每天使用20万单位的庆大霉素进行抗感染治疗，三天后病人退烧，医生继续给药。连续给药29天后，病人死于急性肾功能衰竭。此间，医生没有对该病人进行过血样检测。

　　省市两级医疗鉴定机构未能得出鉴定定论，“官司”打到中华医学会，专家们在进行鉴定时，出现了内科医生和外科医生观点对峙的戏剧性场面。

　　内科医生和药理专家认定病人死亡与庆大霉素的使用有关。王永铭说，庆大霉素一般的使用标准是每次8万单位，每6小时一次，每天2到3次。按照规定，使用7-10天后，不管是否有效，都应该停药。治疗期间每周应做肾功能检测。这个案例中的医生对抗生素的用量、用法、不良反应、适应症等等方面犯有“低级错误”。但外科医生坚持认为医生对抗生素的使用并无太大过错，病人的死因是急性胰腺炎引起的急性肾功能衰竭。

　　王永铭说，不管最后的鉴定结果怎样，事故中的医生严重违反抗生素使用规则，是不争的事实。

　　常年从事抗生素研究的张永信教授认为，要规范医生合理科学使用抗生素，医药行政部门必须出台强有力的措施，对临床医生用药知识进行培训。

　　我国在职医生中不少人没有经过知识更新，他们所了解的关于抗生素的情况早已过时，有的医生凭经验开药，至今仍用天然青霉素对付耐药性早已达98%的金葡萄球菌。另外，有的医院不做药敏试验就使用抗生素的情况也十分严重。药敏试验是确定细菌对何种抗生素敏感的重要步骤，不经过这一步就用药，如同打一场无准备之仗，其效果可想而知。

　　目前卫生部医政司正在起草《合理使用抗生素指南》，明年上半年有望露面。张永信指出，这是国内第一个为某类药品制订的指南，也是卫生部首次用行政命令去控制医生对某类药品的使用。上海还将针对本市市民的用药情况制订上海版的抗生素使用指南。届时，医生使用抗生素以及医院控制医生使用抗生素将有一个明确的标准。

　　在1993年以前，美国每天开出数量极大的含抗生素的处方单，凡是怀疑有细菌感染的疾病，几乎都要应用抗生素。感冒、肠炎、扁桃体炎都被列为抗生素的适应症；在外科，由于感染可能影响伤口愈合的美观，即使是最小的手术，都要预先注射抗生素以防万一。

　　通过立法限制抗生素的使用后，美国耐药菌株的出现已大大减少，现有抗生素基本可以满足临床需要，由此可见法令法规的作用绝对不可忽视。

　　药房：不卖的难处

　　中国现有16万家药房，其中社会药房占到十分之一。一些资质好的大药房已经按照国家有关规定开始规范药品销售。华氏大药房等一直十分重视执业药师和营业人员岗位培训，让他们及时了解各类药品的使用规范，严格销售环节，确保避免出现无处方销售处方药的现象。但是，仍然有很多的药房未能很好地把住销售关，一些处方药仍能被轻易买到。

　　虽然距离处方限购政策的实施还有2个月时间，但专家们已经开始担忧实施过程中可能出现的现实的难题。张永信说，像上海这样医疗资源比较发达的城市在中国毕竟还是少数，限制抗生素药物的销售，对于经济、卫生条件差的地方可能带来不良的影响。在医生不能抵达，药品却可能抵达的一些偏僻的农村里，在边防哨所，一片抗生素及时服用可能就能挽救一个人的生命。

　　作为药品经营者，上海华氏大药房有限公司副总经理张云霞提出了怎样让消费者适应新规定的问题。多年来，市民已经习惯了“大病进医院，小病进药房”，而一些慢性病患者也长期通过药房购买常用药。张云霞介绍说，华氏大药房作为医保指定药房，在医保改革刚刚实施时，曾经历过因为消费者不满医保药物名录限制而砸柜台的事件。现在国家限制抗生素药物在药房出售，可能也会产生消费者因“不方便买到抗生素”而不满的现象。张云霞认为，如何解决实施国家政策和满足消费者需求之间的矛盾是将来需要解决的问题。

　　药厂：手段会层出不穷？

　　由于有利可图，药厂一窝蜂地上马抗生素。目前我国药品生产企业有4000多家，流通企业有数万家，而国内企业生产经营的抗生素大多是“仿制药”，重复生产严重。如“阿莫西林”一种，国内生产的企业就超过100家，“先锋”的生产企业就超过200家，这直接导致药品流通渠道混乱，无序竞争严重。

　　据行业报告，2003年，半合成抗生素产品仍将以较快的速度增长，平均增幅仍会高于20%。阿莫西林这几年保持了快速发展的态势。2003年阿莫西林原料的生产量达到4200吨左右，制剂则会突破100亿粒，同比增幅分别为5%和20%。今年，头孢氨苄胶囊的产量预计在60亿粒左右。药无分优劣，一旦生产出来，总要找到下家。企业为了生存，就违规以广告(抗生素属处方药，按规定不准在大众媒体打广告)、蒙骗、送回扣、价格战、产品说明书少讲药品副作用和不良反应等方式，千方百计将抗生素卖到消费者手中。

　　业内人士分析，国家对抗生素的“限售令”，将使国内不成规模的生产厂家淘汰出局，同时也使已经成规模的生产厂家，去增加研发投入，开发新的品种，改变目前我国大多数制药企业只生产仿制药的现状。然而，如果没有配套的制度和措施出台，很难杜绝部分药厂为了维持生存，会采用一些不正当的手段，继续让原本应该淘汰出局的药品走进医院和药房，最终突破“限售令”，进入家庭药箱，进入患者的口中。

　　“这是一个社会系统工程。”专家们经过探讨后得出的一致结论，控制抗生素药物的滥用不可能是简单的处方限制就可能解决的，也不是单靠医疗系统的整顿就可能解决的问题。

　　近年来，制药企业生产的大量抗生素药物不仅用于人类疾病的治疗，而且被广泛地应用在渔业、畜牧业中。人们在投放鱼苗之前会先在鱼塘里大量抛洒抗生素，这样可以防止鱼、虾生病和死亡。张永信说，这样的事情在国外不可能发生，发达国家有明确的规定，禁止将用于人的抗生素用于动物，相反也不被允许。

　　国外在控制抗生素的使用上有一个总体的规划，但我国还没有严格的规定。张永信解释说，动物与人通用抗生素会带来一个严重的问题，因为地球上的生物形成一个生物链，很多细菌比如大肠杆菌在人体内致病，但在其他动物体内不致病，如果病菌在动物体内被培养成耐药性的新病菌，当它传播到人时，这种病菌在人体内也具有了耐药性。

　　钟明康提出，抗生素药物的管理是一个社会平衡体系，各个部门在监管的过程中如何提高对抗生素管理的效率是转制过程中必然面临的难题。-