采访缘起

　　这是一篇调查性的稿件，选题虽是农村，着眼点却是整个社会。基本的医疗保障是政府对所有民众的责任，而不是仅对城市居民，农村医疗保障的缺失，即是农民国民待遇的缺失，更是中国社会走向现代化必须解决的一大社会问题。在农村医疗卫生体制逐步市场化以后，广大农民失去了最基本的医疗保健，这集中体现在农民无处看病，无钱看病上，农民因

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病致贫、返贫已成为一个突出的社会问题。

　　4月28日，甘肃省灵台县独店镇张坡村塬边社村民张亚明来到镇上的新型农村合作医疗办公室报销医药费。10天前，张亚明在村里的卫生所给娃娃看病，花了35元医药费。根据规定，镇医疗办给他报销了10.20元。回家的路上，张亚明脚下生风。在他看来，这不光是几元钱的事，关键是农民看病能报销了。作为我国首批试点新型农村合作医疗的地方，灵台农民开始报销医药费，意味着亿万中国农民新的希望。

　　基本医疗保健的缺失加大了中国城乡差别。但与其它的城乡差别不同，农民的“看病难”在历史上曾得到过有效的解决。这就是新中国建立不久就开始的第一次卫生革命。这场一直持续到20世纪70年代末期的革命，取得了巨大成绩，不仅控制住了传染病、地方病和寄生虫病，更重要的是建立起了农村合作医疗制度，依靠该制度基本改变了中国农村长期存在的“缺医少药”局面。

　　有资料显示：1985年，全国实行合作医疗的行政村由过去的90％猛降到5％，1998年，全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有12.56％。旧的医疗合作制度的解体，使农民无处看病，最起码的医疗卫生保障几近消失。另一方面，高速增长的医疗费用大大超过了农民的承受能力，导致农民看不起病。

　　据了解，1990～1999年，农民平均纯收入由686.31元增加到2210.34元，增长了2.2倍；同期每人次平均门诊费用和住院费用，分别由10.9元和473.3元增加到79元和2891元，增长了6.2倍和5.1倍；1993年农民需要住院而未住院率比1985年高了42％，比城市高35％，其中因经济困难未住院的占60％以上。在贫困山区，由于无力支付医疗费用，农民患病未就诊的比例达72％，应住院未住院的有89％。据学者考察，农民得到的医疗服务水平远远低于城镇居民，但其经济风险却相当于城镇居民的17~30倍，农民住院一次，相当于承担20倍于未住院就医者的经济压力。

　　这种状况使得传染病重现农村，像性病、结核病、肝炎等，甚至出现了鼠疫和霍乱，严重威胁着人民的健康。不仅如此，在国家下大力气开展扶贫攻坚的同时，大量农民却因病致贫、返贫，在农村最贫困的农户中，半数属于因病致贫或因病返贫。无论从何种角度看，重建农村合作医疗制度都迫在眉睫。

　　随着问题的暴露，政府对其向民众提供基本医疗保健保障的责任认识越来越清，直至着手重建农村合作医疗制度。

　　2003年1月10日，卫生部、财政部、农业部发出了《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》。《意见》指出：建立新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。更有实际意义的是，《意见》要求各省、市、区从2003年起至少要选择2～3个县（市）先行试点，为“到2010年实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标”摸索路子。

　　紧接着，卫生部的相关文件明确了新型农村合作医疗试点的重点：探索建立新型合作医疗的筹资、组织、管理和监督机制。正是在这种情况下，甘肃的灵台县捷足先登，早在2002年12月就向平凉市政府提交了试点的请求。

　　2003年3月，灵台县如愿以偿地被甘肃省确定为5个新型农村合作医疗试点县之一。灵台县有关负责人说：“这是因为我们县穷，流行病严重，农民因病致贫问题突出。”

　　地处陕甘交界的灵台县，农村人口占全县总人口的92.7％，县境内碘缺乏病、大骨节病、克山病、布病和麻风病曾一度发生和流行，有8个乡镇属于省级扶贫乡镇，农民平均医药费支出仅占家庭总支出的1.5％，农民因病致贫、返贫问题十分突出。由于准备充分，农民和政府的积极性都很高，灵台县的试点从2003年3月正式开始，到2003年7月1日就正式报销农民医药费。

　　截至2004年4月28日，全县共有30184户124098人报销医药费208万元，其中，住院病人1722人报销医药费84.4万元，人均498.80元；门诊病人122376人报销药费123.6万元，人均10.1元。

　　试点孕育新制度“我们每年交10元钱”参加合作医疗试点的农民说。他说的是，按照灵台目前的试点，只要每人每年交10元，就可以参加新型农村合作医疗。农民们格外看中的是，自己投入了10元，却能因此获得20元的补助。因为根据甘肃的试点办法，农民每交10元，省、市、县要按照5：2：3的比例为参加者补贴10元，同时中央财政每年通过转移支付对再人均补贴10元。刚开始多数农民还是抱着观望的态度，他们最担心的是“百姓掏钱，干部花钱。”尽管试点强调让农民自愿参加，但合作医疗互助共济的性质决定了参加的人必须保持一定的规模，而且人越多制度的优越性越能显现。为此，县上进行了广泛宣传动员，特别是独店镇组织了一次大会，当场报销了11名群众的医药费；之后，农民参加踊跃。

　　至2003年底，全县参加农民187181人，缴存个人健康储蓄187.181万元，参与率为90.9％。为管好、用好这笔钱，灵台县实行“管钱的不管账，管账的不管钱”的财务管理，由新型农村合作医疗管理委员会办公室管账，农村信用社管钱。在机构运行上，灵台县成立了15个部门为成员的新型农村合作医疗管理委员会，组织、领导全县新型农村合作医疗制度的建立和实施，负责制定新型农村合作医疗制度的实施办法、具体管理细则，监督、检查农村合作医疗制度的执行情况。各乡镇对应成立管委会，下设办公室，配备3～5人办理日常业务。

　　一年的试点运行的确使灵台县的农村医疗状况有了比较大的改变。这首先体现在农民看病得到的实惠上。独店镇9村的王海强是第一个报销医疗费的农民。本来他对新型农村合作医疗的事并不感兴趣，家里每人应交的10元钱还是村干部垫的。不久，他的妻子因病住院，一花就是2300多元。王海强怀着试探的心理最终报销了800元的医药费。回家后，他马上补交了自己应交的钱，今年他交钱显得很积极。“去年我们镇农民报销最大金额为1600元。”独店镇新型农村合作医疗办公室的一位工作人员说。什字镇农民曹文奎说：“从来没有听说我们农民看病还能和国家职工一样报销医药费，这下好了，我们要感谢党的好政策，要积极参加农村合作医疗。”

　　试点中，灵台县对“五保户”、“二女结扎户”、“低保户”、“90岁以上高龄老人”四种特殊群体、共计4591人给予了特殊关照，免除个人应交部分，把这部分缺口交由民政、计生、扶贫、乡镇政府筹措。

　　亟待解决的是，试点是摸着石头过河，灵台县新型农村合作医疗的建立和完善还面临着许多急需解决的问题。首先是报销程序需要简化，按照规定，农民因病在定点医疗机构就诊后，凭发票和处方以及《医疗证》、《个人健康储蓄卡》到乡合作医疗办公室审批，审批核准后，由该办公室开具门诊医药费支付凭证，农民再凭《支付凭证》到乡信用社，从《个人健康储蓄卡》上支取门诊医药费。住院费的报销程序更复杂：经乡合作医疗办公室初审后，须送县合作医疗办公室审批并签发《支付凭证》，再由乡合作医疗办公室送达个人，个人再带上两证到乡信用社领取报销。独店镇合作医疗办主任于灵才认为，这大大加重了乡镇一级的工作量；而农民则反映，门诊费就几块、十几块钱，为了这点钱大老远到乡上，有时候还不够个车费。

　　其次，大病费用报销限额过低，难以起到防止“因病致贫、返贫”的作用。薛家庄村的薛金鑫一场病治下来总共花费36000元，但按规定，薛金鑫只能报销2000元。县农村合作医疗办公室的工作人员说，对万元以上的花费来说，报销只是个心理安慰。

　　据了解,灵台县一年治病花费在一万元以上的农民约有70至80人。2003年，灵台县人均纯收入1655.5元，户均收入为6953.1元，扣除日常生活花费、教育花费等，所剩无几。如果家中有人得了大病，还是逃不脱“大病等死”的结局。而建立新型农村合作医疗的首要目标就是“防止农民因病致贫、返贫”。

　　其三，定点医疗点过少，距离“小病不出村”的目标尚远。本着“宁缺勿烂”，灵台县新型农村合作医疗办公室对村卫生所的要求比较严格，至今，被授予“灵台县新型农村合作医疗门诊定点医疗单位”标志牌的仅有30家，而全县行政村多达227个，远远做不到新型合作医疗制度追求的“小病不出村”的目标，农民看病很不方便。定点卫生点张坡村卫生所的冯海鳌医生说，他们附近8个村12000多人只有2个卫生点。“很多村诊所都想成为定点，但医疗条件、水平太差，达不到要求。”管委会这样解释。

　　在两难中选择同所有复杂的改革一样，灵台县的新型农村合作医疗制度建设面临着许许多多两难困境，而且必须认真权衡、选择。换句话，新制度的建立就是在不断的两难中取舍，最终找到的平衡点。“我们今年想扩大万元以上医疗费用的报销力度。”灵台县卫生局局长、县新型农村合作医疗管委会办公室主任王志刚这段时间老在琢磨这件事。其实，这正是他们在两难中的选择。“去年，我们之所以把住院费用报销金额压低，主要是因为怕透支，当时我们经过调查，考虑到以前很多人没钱治病的问题，怕制度执行起来，看病的人多了，一下子透支，当时我们预计住院病人可能最高能达到20％，实际2003年住院人数还保持在5％左右，结果全年经费还剩下三四百万元。”管委会的负责人说。

　　按照理想状态，农村合作医疗基金应防止超支和过多结余。现在，县管委会已对部分标准进行了调整，把农民缴纳的10元钱中的8元存入门诊账户（去年门诊账户为12元，即农民自己缴纳的10元+国家补助2元），其他金额共22元纳入大病统筹基金。同时将乡镇卫生院住院费起付标准由300元调整为200元。“另外，我们正在探索新的报销方案，想法是，对1万元至2万元的住院病人，能否报销5000元的医疗费；2万至3万元的病人报销8000元；3万元以上报销额可达到10000元，这样就可进一步解决农民的医疗费问题，更大力度地缓解农民因病致贫、返贫问题，方案已经报上去了，在等着审批。”王志刚局长说。但这会不会影响农民参加合作医疗的积极性？县管委会是有些担心的，因为有些农民认为自己不会得大病，增加大病统筹费、降低门诊费用对他们不划算。而如果没有足够量的人参加，合作医疗制度就没法运转。

　　此外，在确定工作程序上也存在着两难选择：环节多影响效率，简化程序又有费用报销被钻空子之虞。事实上，灵台县新型农村合作医疗制度的建立面临的两难还有很多，而工作经费的捉襟见肘等直接困难也不少，这正是试点的理由所在。但无论如何，远在西部穷乡僻壤的农民开始报销医疗费用，这本身就有不菲的社会意义，值得我们去认真关注。