今春非典是事故

　　京皖发生非典疫情调查结果公布

　　中国疾控中心主任引咎辞职

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　　据新华社北京7月1日电（记者朱玉）1日，卫生部公布北京、安徽发生非典疫情原因调查结果。

　　调查结果如下：

　　1.本起疫情来自实验室内感染：（1）宋某和杨某两个原发病例发生在同一实验室。该实验室一直开展有关SARS冠状病毒（SARS－CoV）的科研工作。（2）封锁病毒所后，未再出现任何SARS病人。（3）从二代病例魏某（宋某之母）胸水分离到SARS－CoV，其全基因组序列与该室用于实验的毒株（HT－SCoV－2）高度同源。（4）没有发现宋某和杨某与野生动物接触感染的证据。（5）宋某和杨某发病潜伏期内无任何其他SARS病例，没有实验室外接触其他SARS病人而被感染可能。（6）杨某与宋某最后一次接触，到杨发病相距15天，仅在走廊碰面，杨某发病不可能是宋某传染。

　　2.感染来源局限在腹泻病毒室：（1）宋某和杨某两个原发病例都来自腹泻病毒室。此外，还发现该室另有二人（任某和崔某）抗SARS－CoV的IgG和IgM抗体阳性，感染具有明显的聚集性。（2）从二代病例魏某分离到的病毒全基因组序列与腹泻病毒室实验用毒株（HT－SCoV－2）高度同源。（3）对病毒所全部工作人员进行医学观察，血清流行病学调查未发现其他科室存在任何SARS－CoV感染者。

　　3.没有三级生物安全防护实验室感染导致本次SARS疫情的证据：（1）宋某和杨某2004年以来都从未进入过三级生物安全防护实验室工作。（2）虽然腹泻病毒室进入三级生物安全防护实验室工作的任某血清抗体阳性，但没有其传染给宋某和杨某而导致本次SARS疫情的证据。（3）腹泻病毒室指定使用的三级生物安全防护实验室基本硬件设备和总体结构符合要求。

　　4.引起实验室感染的环节：病毒灭活不彻底：2004年春节过后，任某多次从三级生物安全防护实验室带出未经严格验证效果的灭活SARS病毒在普通实验室进行实验，时间上与宋某、杨某发病吻合。其采用的灭活方法（1％NP40＋PBS＋1％SDS冰浴60分钟）没有经过有效的评价，没有按规定对每一批病毒的灭活效果进行检测和质量控制。

　　调查认定，这次非典疫情源于实验室内感染，是一起因实验室安全管理不善，执行规章制度不严，技术人员违规操作，安全防范措施不力，导致实验室污染和工作人员感染的重大责任事故。

　　中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所腹泻病毒室，采用未经论证和效果验证的非典病毒灭活方法，在不符合防护要求的普通实验室内操作非典感染材料，发现人员健康异常情况未及时上报。卫生部决定，对负重要领导责任的中国疾病预防控制中心主任、分管副主任分别给予行政记过、记大过处分，并同意其辞去主任、副主任职务；对负主要领导责任的病毒病控制所所长、分管副所长和负有直接责任的腹泻病毒室主任给予行政撤职处分。

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