新华网重庆频道万州7月14日电 (记者黄豁、郭立、陈敏) 2003年12月23日22时04分，由四川石油管理局川东钻探公司承钻的位于开县境内的罗家16H井，在起钻过程中发生天然气井喷失控，从井内喷出的大量含有高浓度硫化氢的天然气四处弥漫、扩散，导致243人因硫化氢中毒死亡、2142人因硫化氢中毒住院治疗、65000人被紧急疏散安置、直接经济损失达6432.31万元的严重后果。
这是我国石油行业类似事故伤亡人数最多的一次。在这次特别重大天然气井喷失控导致硫化中毒责任事故中，检察机关查明：四川石油管理局的吴斌、王建东、宋涛、吴华、向一明、肖先素等6名干部职工负有直接责任。他们在工作中疏忽与大意，使一起井喷事故成为令人震惊的悲剧。
技术人员违章操作埋下安全隐患
2003年12月20日下午，四川石油管理局钻采工艺技术研究院定向井服务中心罗家16H井现场技术服务组在监测该井钻进作业中的井眼轨迹时，因地面监测仪没有接收到安装在井下的该趟钻钻具组合中的Sperry Sun无线随钻测斜仪发出的信号，定向井服务中心工程师、罗家16H井现场技术服务组负责人王建东怀疑是该测斜仪发生了故障，遂决定起钻检查。
21日16时许，王建东带领本中心助理工程师唐梁、刘易思等人到钻台上检查Sperry Sun无线随钻测斜仪，经检测发现该测斜仪确已损坏，遂决定更换安装QDT无线随钻测斜仪，重新制定钻具组合。但是，王建东在重新制定钻具组合时，明知罗家16H井已钻开油气层，本应严格执行在钻柱上始终安装钻具内防喷工具回压阀的有关规章制度，忽视回压阀在钻井安全中的重要性，违章决定卸下原钻具组合中的回压阀防井喷装置，并将此决定告知了钻井队技术员宋涛。
宋涛身为钻井队井控管理人员，明知其决定违规且有责任拒绝，却违反有关规章制度，对该决定未表示异议，并指令井队见习技术员孙本法按照王建东重新制定的钻具组合填写了班组作业计划书，19时30分，宋涛又在召开的当日班前会上对接班工人宣布了卸下回压阀的指令。21时许，宋涛告称已安排当班工人卸回压阀。王建东听后即返回钻台，指令当班工人陈滨、刘彬和乐华将已下钻的钻具重新起至钻台，卸下了钻具组合中的回压阀。检察机关认为，王建东、宋涛二人的行为是导致"12·２3"井喷失控的直接原因。
工作人员接连疏忽酿成惨剧
王建东、宋涛违章指令工人卸下回压阀，对这一潜伏重大事故隐患的严重违章行为，钻井队队长、井队井控工作第一责任人吴斌，本应按其工作职责参加每日班组在生产作业过程中的班前班后会，检查每日的班组作业计划书和班报表，以准确掌握生产动态，发现问题及时勒令整改，却因工作严重不负责任，既未按规定参加12月21日和22日晚上的班前会，又未审查21日和22日的班报表，致使回压阀被卸的重大事故隐患未能及时发现。
特别是2003年12月23日8时许，起钻过程中，吴斌在查看和补签22日的班报表时，发现该趟钻钻具组合中的回压阀被他人卸掉的严重违章行为后，作为井队井控工作第一责任人，他本应按相关规章制度，发现问题应当立即整改，不能整改应及时报告，以消除事故隐患，但吴斌却违反上述规定，不正确履行职责，既未在当天起钻作业中采取有效井控措施，也未向上级主管部门报告，致使重大事故隐患未得到消除。
2003年12月23日2时52分，当罗家16H井钻至井深4049.68m时，因定向钻进进展不顺，需起钻以调整钻具组合来控制井眼轨迹。19时至20时，钻井12队副司钻向一明带领本班组3名钻工在钻台上具体实施起钻作业。向一明在负责灌注钻井液时，本应按井队针对罗家16H井的特殊规定，每起出3柱钻杆必须灌满钻井液一次，以保持井下液柱压力，防止溢流发生，确保井控作业安全，但向一明却无视规章制度，违反操作规程，不正确履行职责，在起出6柱钻杆后才灌注钻井液一次，致使井下液柱压力下降。事故专家组的鉴定报告认为：起钻过程中存在违章操作，钻井液灌注不符合规定是造成溢流并导致井喷的主要原因。
2003年12月23日14时至20时，地质服务公司录井4小队录井工肖先素在罗家16H井录井房值班。其主要工作职责是对起钻过程中的钻井液灌入量和起钻柱数进行录井监测，发现每起出3柱钻杆未灌满钻井液一次的情况时，有责任立即报告当班司钻。18时40分至19时40分，当录井监测仪显示出钻台上连续起出9柱钻杆而未灌注钻井液的严重违章行为时，肖先素因工作疏忽，不正确履行职责，未能及时发现这一严重违章行为，随后发现了也未立即报告当班司钻，致使重大事故隐患未能得到及时排除。
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