2003年12月23日22时04分，由四川石油管理局川东钻探公司承钻的位于开县境内的罗家16H井，在起钻过程中发生天然气井喷失控，从井内喷出的大量含有高浓度硫化氢的天然气四处弥漫、扩散，导致243人因硫化氢中毒死亡、2142人因硫化氢中毒住院治疗、65000人被紧急疏散安置、直接经济损失达6432．31万元的严重后果。

　　这是我国石油行业类似事故伤亡人数最多的一次。在这次特别重大天然气井喷失控导

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致硫化氢中毒责任事故中，检察机关查明：四川石油管理局的吴斌、王建东、宋涛、吴华、向一明、肖先素等6名干部职工负有直接责任。他们在工作中疏忽与大意，使一起井喷事故成为令人震惊的悲剧。

　　技术人员违章操作埋下安全隐患

　　2003年12月20日下午，四川石油管理局钻采工艺技术研究院定向井服务中心罗家16H井现场技术服务组在监测该井钻进作业中的井眼轨迹时，因地面监测仪没有接收到安装在井下的该趟钻钻具组合中的SperrySun无线随钻测斜仪发出的信号，定向井服务中心工程师、罗家16H井现场技术服务组负责人王建东怀疑是该测斜仪发生了故障，遂决定起钻检查。

　　21日16时许，王建东带领本中心助理工程师唐梁、刘易思等人到钻台上检查SperrySun无线随钻测斜仪，经检测发现该测斜仪确已损坏，遂决定更换安装QDT无线随钻测斜仪，重新制定钻具组合。但是，王建东在重新制定钻具组合时，明知罗家16H井已钻开油气层，本应严格执行在钻柱上始终安装钻具内防喷工具回压阀的有关规章制度，忽视回压阀在钻井安全中的重要性，违章决定卸下原钻具组合中的回压阀防井喷装置，并将此决定告知了钻井队技术员宋涛。

　　宋涛身为钻井队井控管理人员，明知其决定违规且有责任拒绝，却违反有关规章制度，对该决定未表示异议，并指令井队见习技术员孙本法按照王建东重新制定的钻具组合填写了班组作业计划书，19时30分，宋涛又在召开的当日班前会上对接班工人宣布了卸下回压阀的指令。21时许，宋涛告称已安排当班工人卸回压阀。王建东听后即返回钻台，指令当班工人陈滨、刘彬和乐华将已下钻的钻具重新起至钻台，卸下了钻具组合中的回压阀。检察机关认为，王建东、宋涛二人的行为是导致“12·23”井喷失控的直接原因。

　　工作人员接连疏忽酿成惨剧

　　王建东、宋涛违章指令工人卸下回压阀，对这一潜伏重大事故隐患的严重违章行为，钻井队队长、井队井控工作第一责任人吴斌，本应按其工作职责参加每日班组在生产作业过程中的班前班后会，检查每日的班组作业计划书和班报表，以准确掌握生产动态，发现问题及时勒令整改，却因工作严重不负责任，既未按规定参加12月21日和22日晚上的班前会，又未审查21日和22日的班报表，致使回压阀被卸的重大事故隐患未能及时发现。

　　特别是2003年12月23日8时许，起钻过程中，吴斌在查看和补签22日的班报表时，发现该趟钻钻具组合中的回压阀被他人卸掉的严重违章行为后，作为井队井控工作第一责任人，他本应按相关规章制度，发现问题应当立即整改，不能整改应及时报告，以消除事故隐患，但吴斌却违反上述规定，不正确履行职责，既未在当天起钻作业中采取有效井控措施，也未向上级主管部门报告，致使重大事故隐患未得到消除。

　　2003年12月23日2时52分，当罗家16H井钻至井深4049．68米时，因定向钻进进展不顺，需起钻以调整钻具组合来控制井眼轨迹。19时至20时，钻井12队副司钻向一明带领本班组3名钻工在钻台上具体实施起钻作业。向一明在负责灌注钻井液时，本应按井队针对罗家16H井的特殊规定，每起出3柱钻杆必须灌满钻井液一次，以保持井下液柱压力，防止溢流发生，确保井控作业安全，但向一明却无视规章制度，违反操作规程，不正确履行职责，在起出6柱钻杆后才灌注钻井液一次，致使井下液柱压力下降。事故专家组的鉴定报告认为：起钻过程中存在违章操作，钻井液灌注不符合规定是造成溢流并导致井喷的主要原因。

　　2003年12月23日14时至20时，地质服务公司录井4小队录井工肖先素在罗家16H井录井房值班。其主要工作职责是对起钻过程中的钻井液灌入量和起钻柱数进行录井监测，发现每起出3柱钻杆未灌满钻井液一次的情况时，有责任立即报告当班司钻。18时40分至19时40分，当录井监测仪显示出钻台上连续起出9柱钻杆而未灌注钻井液的严重违章行为时，肖先素因工作疏忽，不正确履行职责，未能及时发现这一严重违章行为，随后发现了也未立即报告当班司钻，致使重大事故隐患未能得到及时排除。

　　2003年12月23日22时04分，当罗家16H井井喷失控后，吴斌身为井队井控工作第一责任人，在组织井队人员撤离井场后，本应按有关规章制度，及时安排专人监视井口喷势情况，检测井场有害气体浓度，向上级有关部门汇报，为上级决策及时准确地提供依据。但是，吴斌却违反上述规定，在事故现场物资条件具备的情况下，未安排专人监视井口的喷势情况，检测空气中硫化氢的含量，以致未能向上级有关部门确定点火时机和实施点火，有效控制硫化氢有害气体的进一步扩散提供相关资料和数据。

　　副经理一再错过点火良机

　　2003年12月23日22时20分左右，川东钻探公司副经理、总工程师、安全和井控总监、应急指挥中心主任吴华获悉罗家16H井井喷失控的消息后，指令钻井二公司主任工程师曾伟从四川省宣汉县立即赶往事故现场。

　　24日零时许，吴华亲自率队由重庆市区赶往事故现场组织抢险。途中，当已赶到事故现场的曾伟向其请示是否可以点火时，吴华认为现场情况不明未同意点火，但吴华又不及时督促或指派现场有关人员监视井口喷势情况，检测井场周围硫化氢在空气中的含量，查明现场情况。

　　24日凌晨1时许，当吴华接到原川东钻探公司经理欧书伟电话，转告四川石油管理局胥永杰副局长“绝不能死一人”的指示，以及24日上午10时30分左右，到达井场附近的开县高桥镇时听到公司人武部副部长曾义彬汇报“可能有人死亡”的情况后，本应按有关规章制度，及时安排人员监视井场情况，但吴华却违反上述规定，在事故现场物资条件具备的情况下，仍未安排专人对井场进行踏勘。11时30分左右，当吴华确知已有人因硫化氢中毒死亡，并接到四川石油管理局胥永杰副局长明确要求“尽快点火，确保人员安全”的指示后，本应依照公司《应急工作手册》中所确定的应急决策的基本原则，尽快组织实施点火，将硫化氢有毒气体充分燃烧，以“防止二次事故，阻断危害物源”，但吴华由于事先未能准确地掌握井口的喷势情况，而不能“权衡损益风险，决策当机立断”作出点火指令。

　　直至24日13时许，当钻井12队副队长崔龙在井口附近执行搜救任务时，意外发现井口停喷，吴华才安排公司职工曾明昌和钟策去井场踏勘，后又与四川石油管理局工程技术部部长伍贤柱、西南油气田分公司川东北气矿副总工程师乐宏一道亲往井场进行了踏勘，经踏勘情况属实后，14时许，吴华才决定组织实施放喷点火。由于事先未制定点火方案，直至16时许方点火成功。

　　国务院专家调查组的事故鉴定报告认为，井喷失控以后，指挥决策严重失误，没有及时对放喷管线实施点火，以致大量含有高浓度硫化氢的有害气体喷出，造成了这次事故的扩大和恶化。川东钻探公司及有关决策人员，对这个井是否应采取点火措施，未能尽快做出果断决策和明确指令，是事故扩大的原因。

　　新华社记者黄豁、郭立、陈敏

　　（新华社重庆万州7月14日电）