电子病历何时取代“天书病历”(图)

http://www.sina.com.cn 2004年09月03日15:04 金羊网-羊城晚报

　　门诊医生处方如天书，住院医生平均书写一份住院病历超4000字创出“医家草书”

　　省卫生厅副厅长廖新波今天上午向本报证实，卫生部关于病历书写和处方管理基本规范的新办法刚刚下发，省卫生厅将尽快组织有关专家讨论并拟订广东具体的实施细则。

　　此前，病历犹如天书，老百姓基本看不懂。不少病人和临床一线的医务人员对记者总结“天书病历”的起源，一是医生书法水平有限，字体歪歪扭扭像涂鸦；二是病历书写工作量大，日复一日练就了“医家草书”；三是有的医院为了防止处方流失，要求医生使用数字或者符号等“密码”代替处方中的药品。

　　看病写病历书写潦草

　　按照病历书写必须具备的基本要素———住院病例、病程首记、每日病程记录、专家查房及讨论记录、病人及家属谈话、手术记录、医嘱等，临床医生平均书写一份病历一般都超过4000字。中山大学附属第一医院外科曾医生告诉记者，以他管床位8张、医院病床周转率平均约为两个星期计算，他每两个星期内要完成至少3.2万字的病历书写任务，在每天一台又一台的手术、为病人换药、诊疗等医疗工作外，至少花费3个小时在书写病历上。

　　翻开一家三甲医院的规范病历，记者看到一份标准的“八股文”：“发育正常，营养中等，自主体位，神情合作……”一位高年资医生告诉记者，在一份4000字的病历里，大约有3500字是这种统一格式的内容，只有大约500字的阳性结果是对临床诊疗有用的。

　　省中医院一位老教授让记者替他算了一条数：他平均一天门诊看100个病人，在工作时间420分钟内，要问病史、写病历、做体格检查、开验单、写处方……看一个病人只有4分钟，把病历书写得龙飞凤舞就不奇怪了。

图：这样的病历“天书”你看得懂吗？本报记者　黄伟江／摄

　　密码病历外人难懂

　　一位读者向记者反映，他在广州一家小医院看门诊，处方里只有“电脑”二字。医生告诉他，凭此“电脑处方”到收费处交费后，就可到药房取药。

　　另一位老读者则反映，他在一家区级医院看病时，处方里写着“糖尿病一号”、“降压一号”或者是英文字母代号，这种处方外面的药店根本看不懂。

　　省人民医院一位科主任指出，一些操作不规范的医院为了避免处方外流，或避免病人到院外买药，要求医生必须使用数字或符号代替处方中的药品，患者不得已只好买医院药房价格更贵的药。

　　有些病历中的英文缩写代号是行内普遍认可的“速记”方式，也会给病人带来阅读病历的不便，如脑瘫的常见手术“选择性神经后根切除术”简称为SPR，“经尿道前列腺电汽化切除术”简称为TURPP，脉搏简称为P，体温简称T等，医生为了节省时间，经常会令病历通篇出现上述符号。

　　电子病历何时全面起用

　　广东不少医生表示，根据新的《医疗事故处理条例》，医患双方发生医疗纠纷时，病历、处方等将成为影响事故鉴定和判决结果的重要法律依据。病历、处方书写潦草将不利于医院举证。因此，不少医生和患者都希望尽快使用“电子病历”。

　　中山一院副院长王深明表示，由于此前对电子病历的法律地位不够明确，省卫生厅和医院目前都不鼓励使用电子病历。因为与手写病历比较，电子病历不像前者一样容易辨认字迹的新旧，就更容易“造假”。

　　日前，湖南、江西、重庆等地已经纷纷出台病历书写规范，明确要求病历书写要“字迹清晰、表述准确、医生患者都要签名、时间具体到分钟”。

　　本报记者　廖怀凌

　　（晓航／编制）

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