深圳市社会医疗保险十五年改革之路纪实

　　十五年风雨兼程打造医疗保障网

　　——深圳市社会医疗保险十五年改革之路纪实

　　深圳市职工医疗保险制度改革已历经15年，在深圳已有200多万人参加医疗保险，享受着医疗保险带来的一系列好处，那么，这张为参保人带来安全的保障网是如何打造的？历经

了多少艰难险阻？对参保人有哪些实惠？深圳医疗保险发展的前景又如何？请大家一起来关注。

　　位于改革开放前沿的深圳，医疗保险制度改革也是先行者，1989年3月国家体改委确定深圳市为社会保障制度综合改革试点地区之一。深圳市委、市政府非常重视，1990年起草了《深圳市医疗保险试行方案（讨论稿）》，1992年5月1日深圳市政府颁布了《深圳市社会保险暂行规定》和《深圳市社会保险暂行规定医疗保险实施细则》，同年8月1日在全市范围内推行医疗经费的统筹管理。1993年4月成立了改革领导小组，开始组织力量进行调研。1994年试行社会统筹与个人账户相结合的医保改革方案，1996年5月，深圳市政府颁布了《深圳市基本医疗保险暂行规定》（深府〔1996〕122号），同年7月1日在全市推行统账结合医疗保险新模式。为2001年全国社会医疗保险制度改革全面推行，探索、积累了宝贵的经验。

　　2003年5月，市政府又通过了《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》（深府令［2003］125号）及十个配套管理办法，于2003年7月1日起施行。新《办法》在老《规定》的基础上，主要从以下四个方面对医疗保险政策进行调整：一是建立多层次医疗保险体系，满足不同层次医疗需求；二是降低基本医疗保险缴费比例，减轻财政和企业经济负担；三是提高医疗保障水平，防止参保人因病致贫或因病返贫；四是加大违规处罚力度，确保医疗保险基金安全。

　　深圳市医疗保险经历了15年艰辛的改革之路，为参保人打造了一张医疗保障网。新《办法》给参保人带来更多的实惠，请看如下十大特点：

　　一、不断创新医疗保险改革措施

　　鉴于特区市场经济发展快，劳动力的流动性和就业自主性、灵活性强的情况，对不同参保对象采取了不同的医疗保险形式，深户参保人参加综合医疗保险，非深户外来劳务工参加住院医疗保险，减轻了参保单位和劳务工的参保负担，保障了他们的基本医疗权益；针对不同层次医疗保障需求，社会医疗保险设立了基本医疗、地方补充医疗、生育医疗、公务员医疗补助和社会医疗救助等多个保障层次，适应、满足各类人群多样性的医疗保障。离休人员和二等乙级以上伤残军人参加离休人员医疗保险，体现了离休人员的功臣待遇。

　　二、减轻参保人经济负担，不断下调医疗保险费率

　　2003年7月把企业员工综合医疗保险费率由9％下调为8％，个人缴费按本人月工资总额的2％；把劳务工住院医疗保险费率由2％下调为按市上年度城镇职工年平均工资的0.8％；地方补充医疗保险缴费基数和比例：综合医疗保险按基本医疗保险缴费基数的0.5％缴交；住院医疗保险按基本医疗保险缴费基数的0.2％缴交。生育医疗保险缴费基数和比例：深圳户籍在职职工按基本医疗保险缴费基数的0.2％缴交。费率降低，使更多的人能享受医疗保险。

　　三、有效保障门诊医疗，关注个人账户基金管理

　　综合医疗保险费个人缴交部分全部划入个人账户，单位或养老保险机构缴交的部分按不同年龄段的比例划入个人账户，35岁以下划入30％，35~44岁划入40％，45岁以上在职划入50％，退休人员划入60％。个人账户积累额达到2个月市上年度城镇职工年平均工资的，超过部分可用于支付在定点医疗机构就诊时自付的医疗费用，或在定点药店购买医保目录内的非处方药品。

　　四、基本医疗保险统筹基金支付最高限额的确定与参保缴费连续时间挂钩，以防范逆向选择性参保风险

　　基本医疗保险统筹基金支付最高限额设定多个档次，连续参保3年以上的年度支付最高限额为市上年度城镇职工年平均工资的4倍（2003年为9.2万元）；不满半年的为0.5倍；满半年不满一年的为1倍；满一年不满二年的为2倍；满二年不满三年的为3倍。地方补充医疗保险的参保人每医疗保险年度从地方补充医疗保险基金中支付医疗费用的最高限额也与连续参加基本医疗保险的时间挂钩，连续参保时间满半年不满一年的为5万元，满一年不满二年的为10万元，满二年不满三年的为15万元，满三年以上的为20万元，不满半年无待遇。体现了“公平与效率相结合，权利与义务相对等”的原则。

　　五、减少自付比例，减轻参保人医疗负担

　　我市医疗保险住院治疗未设立“起付线”，直接享受医疗保险待遇；针对重病、慢性病人群和部分外来劳务工抗疾病风险能力低的情况，制定了一系列配套措施：门诊恶性肿瘤放化疗、介入治疗、核素治疗，尿毒症者透析治疗，肾移植后抗排药治疗等由统筹基金支付90％；门诊大型设备检查由统筹基金支付80％；门诊个人账户用完后，超支费用在市上年度城镇职工年平均工资10％以上部分（10％以内由个人自理）由统筹基金支付70％；对连续参保满半年的重症病人，基本医疗费用超“封顶线”后，进入地方补充医疗保险，医疗权益进一步得到保障。

　　六、建立并不断完善医疗保险标准化信息系统

　　利用医保标准接口或互联网，实现了与定点医疗机构和定点药店的实时联网、实时监控，随时掌握医保费用的异常波动及违规情况。全市范围内6个管理处（原分局）、25个管理站以及280余家定点医疗机构已与市社保机构的主机联网。所有参保职工可持一张医疗保险卡到任何一个定点医疗机构看病就医。

　　七、完善医疗保险配套管理办法

　　2003年7月出台了与《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》配套的10个管理办法，其中新增加了《深圳市城镇职工社会医疗保险违规行为举报奖励办法》、《深圳市城镇职工社会医疗保险参保人就医管理办法》、《深圳市城镇职工社会医疗保险定点药店管理办法》等。统一规范了医疗保险药品目录、诊疗目录及医疗保险服务范围。

　　八、扶助、支持定点医疗机构的发展

　　定点医疗机构的设置实行统一规划、总量控制。在卫生部门的大力支持配合下，已与80多家综合医院、6家综合保健院及180多家社康站、卫生所签订了协议。进一步扩大定点药店试点范围，全市定点药店增加到30家。

　　九、加强监督管理

　　对定点医疗机构进行定期检查、量化考核，或作联合交叉检查；严格规范医疗费用审批程序；推行举报、社会监督制度；确保参保人基本权益，有效控制医疗费用不合理支出，2002年现金报销16561人次，同比减少10.1％，费用同比减少8.4％。另一个重要举措：简化审批程序，提高行政效率，方便就医，2003年初，门诊大型设备检查治疗及尿毒症血透治疗审批权下放给定点医院，受到医院及病人的欢迎。

　　加大处罚力度，奖励与惩处相结合。违规行为举报有奖励，市社保机构对检举人予以奖励，奖励额为查实违法、违规数额的20％，由市社保机构从基本医疗保险统筹基金中支付。近3年，因严重违反医疗保险规定，14个定点医疗单位被暂停医疗保险定点机构资格，9个定点单位被取消医疗保险定点机构资格，23家定点单位医疗保险先进个人159名医务人员分别被评为医疗保险先进单位、先进个人，两个定点医疗单位获得“免检单位”的荣誉。

　　十、重视灵活就业人员的医疗保险问题

　　灵活就业人员是我国社会主义市场经济建设力量的组成部分，建立灵活就业人员医疗保障制度，有利于市场经济的发展，有利于社会稳定和进步。深圳市2001年9月，放宽灵活就业人员参加社会医疗保险政策，凡具有深圳市户籍的再就业人员、从事个体经济活动或被市内外单位、雇主雇用的员工，或自由职业者，本人均可到市社保局或分局个人缴费窗口办理参加医疗保险，个人缴费窗口参加医疗保险，只需提供深圳户籍及身份证明，手续方便快捷，其待遇与在职参保人一样。目前，个人缴费窗口已为近2万灵活就业人员办理了社会医疗保险。

　　社会医疗保险关乎千家万户，是保障人民群众健康长寿、病痛有依的“安全网”，是维护社会稳定的“减震器”，也是全面实现小康社会的“加速器”。医疗保险政策，决定了参保人所能得到的医疗保障范围和水平，调控着医疗保险资源的使用效率，对调节医疗服务市场良性发展起着不可替代的“经济杠杆”作用。是我国社会主义制度的一个重要组成部分，对社会主义市场经济的发展起着至关重要的作用。

　　展望前景，社会医疗保险将由职工医疗保险过渡到全民医疗保险。深圳市城镇职工医疗保险制度，已覆盖到灵活就业人员（包括普通居民）、领取失业救济金的失业人员、享受低保人员、农村城市化人员中达到退休年龄的老人以及部分年轻人（以村为单位自愿参加），目前正在起草方案拟将企事业单位职工家属纳入医疗保险覆盖范围。深圳职工医疗保险过渡到全民医疗保险，已是大势所趋，不可逆转。由单纯提供医疗服务过渡到提供医疗预防服务。发病后，采取措施减少医疗费用支出，这是治标，加强预防保健，做到不得病，或做到早发现、早诊断、早治疗，才是治本。深圳职工医疗保险制度既然规定，个人医疗账户积累额达到2个月市上年度城镇职工月平均工资的，其超过部分可用于支付按规定应自付的基本医疗费用和在定点零售药店购买目录内的非处方药，那么在下次修改政府规章时，思路能否再开放一些，允许个人医疗账户积累额达到2个月市上年度城镇职工月平均工资的，其超过部分可用于支付健康体检、预防接种等预防保健的费用。

　　深圳市医疗保险参保人数达210多万，而且增长势头十分迅猛，定点医疗机构达280余家，也在不断增加，可是全市医疗保险工作人员只有30多名，仅靠有限的医疗保险工作人员实现管理目标是不现实的。除采用各种措施强化监督管理，还需要社会各界共同努力，全方位立体监控医疗保险，维护好社会医疗保险这张保障网。（本版撰文刘晓明黄明钢）

　　作者:本版撰文刘晓明黄明钢