280余家定点医疗机构就近为参保人服务

　　深圳市劳动和社会保障局社保基金管理中心医保系列宣传之二

　　280余家定点医疗机构就近为参保人服务

　　【本报讯】（深圳商报记者黄明钢通讯员刘晓明）据市劳动和社会保障局社保中心医保处有关负责人介绍，深圳医保定点医疗机构已达280余家，极大地方便了参保人的就医。家

住益田村的张姨是东北人，子女全在内地。张姨退休前身体比较弱，一年怎么也得跑医院折腾几趟。近日张姨从东北回来，发现小区里的社区健康服务中心也可以用医疗卡刷卡看病了。张姨感慨地说：“深圳的医疗保险真是方便了咱们退休老年人。”在深圳，每年约有4000名像张姨这样的人步入退休人员行列。遍布全市的医疗保险网点，大大方便了离退休人员的看病就医。

　　老李是居住在莲花北村的一名普通退休人员，尽管他所在的深圳原某外贸公司早在1994年就已破产，但他仍能无忧无虑地生活。每月10日前他会到社区的银行网点打存折，看看自己的养老金是否到账；身体不舒服时，可以拿着医疗保险卡到健康服务中心或定点医院看病。记者从深圳市社会保险管理中心了解到，截至目前，居住、生活和工作在深圳的各类人员中，参加医疗保险的达220多万人；医保“安全网”、“减震器”的作用得到充分发挥。

　　定点机构不断扩大

　　随着深圳医疗保险参保人数的增加，深圳医保定点医疗机构也有序地增加。据介绍，1992年8月，深圳市开始实行医疗保险定点医疗单位管理，地方财政投资的医疗单位为医保局的“定点医疗单位”，全市共39家。1993年4月，深圳医保定点医疗机构扩大到市卫生局所辖的市、区医院和企事业单位卫生所，全市定点医院50家，卫生所129家，共计179家。1994年底，全市定点医疗机构57家，卫生所140家，共197家。此后，我市医保管理部门将定点医疗机构扩大到社康中心，将一批条件成熟的社康中心纳入医保后，参保人不出社区就可以解决一些小病的诊治了。

　　定点药店方便参保人

　　定点药店是参保人凭卡购药的地方，自2001年6家试点药店开始后，取得了良好的效果，2002年上半年就扩大到18家，经过总结试点的经验，在全面调查研究的基础上，进一步完善对药店的管理的相关规定，2003年进一步将试点药店扩大到30家，进一步方便了参保人。

　　强化管理确保基金安全

　　社会医疗保险制度改革，强烈地触动着医疗卫生系统及药品生产和流通企业，涉及了社会的各个层面，医疗保险与每个单位、每个人都息息相关，已经成为社会生活中的一个热点和焦点话题。医疗需求是无限的，而医疗保险基金是有限的，我市实行城镇职工医疗保险制度的目标，是要定点医疗机构用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，努力满足参保人基本的医疗服务需要。作为医疗机构，面临着市场经济的冲击，面临着各种营销回扣的诱惑，承担着参保人较高的医疗期望，承担着控制医疗保险费用的压力。医疗保险费用在医院占有很大的份额，医生要多得奖金，医院要获得利润，对利益最大化的追求，使医院和医务工作者面临着严峻的考验。医保定点单位是实施医疗保险的载体，参保人医疗保险待遇的体现有赖于医保定点单位的服务和支持。2004年1月至10月医保定点单位为参保人提供门诊医疗服务约600万人次，提供住院医疗服务8万余人次。

　　我市社保管理部门在不断扩大医疗保险定点医疗机构的同时，不断加强对定点医疗机构的管理，3年扣回违规资金近800万元。据悉，2002年，在查实定点医疗机构违规的前提下，取消了3家卫生所（室），暂停10家医院、门诊部及药店的定点资格，执行违规扣款133万元。

　　2003年，市社保管理部门进一步加大了管理力度，依法管理定点医疗单位，做到对医院的处罚有根据、有力度。对查出确有违规行为的医院进行处罚：其中两家定点医疗机构被取消定点资格；5家定点医疗机构被暂停定点医疗机构资格，并解除了市中医院骨科门诊主要违规责任医生医疗保险处方权一年；向市卫生局通报，要求内部整改一家。

　　2004年，在接受投诉举报的同时，医保处和各分局医保科联合对市级医院和区级医院进行交叉检查，查处各类违规行为，并进行了处罚。决不能让个别医院、个别医务人员的违规行为影响医疗卫生战线的整体形象。

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　　医保难题话你知

　　【本报讯】（深圳商报记者黄明钢通讯员刘晓明）最近本报不断接到读者关于医保的询问，就相关问题，记者昨日走访了市社保基金管理中心有关负责人，解答如下：

　　定点医疗机构违规将受到哪些处罚？

　　上述违规行为造成医疗保险基金损失的，应当赔偿损失，并由市社保机构处以5000元以上20000元以下的罚款；情节严重的，暂停或取消其定点医疗机构资格。对违规行为的直接责任人，由市社保机构视情节轻重予以警告、通报批评或解除其医疗保险处方权。

　　什么情况下可以不持定点医疗机构处方凭《职工社会保险证》可以到定点零售药店购药？

　　个人账户积累额达到2个月市上年度城镇职工月平均工资的，其超过部分可用于在定点零售药店购买基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药品，即不必持定点医疗机构的处方，只须凭《职工医疗保险证》到定点零售药店购买两个药品目录范围内的非处方药。

　　是否所有的医疗机构都能成为医疗保险定点医疗机构？

　　选择定点医疗机构遵循以下原则：根据本市区域卫生规划、城镇职工社会医疗保险人数量及分布情况，制定定点医疗机构总体规划，实行总量控制，方便参保人就医并便于管理，兼顾专科与综合、中医与西医、注重发挥社区卫生服务机构的作用。

　　定点医疗机构如何接受社会保险机构监督检查？

　　市社会保险机构按规定对定点医疗机构进行监督检查，也可与卫生、药品监督、物价等有关部门联合监督检查。定点医疗单位应及时、如实提供监督检查所需的相关资料。

　　被暂停定点医疗机构资格的医疗机构和被解除医疗保险处方权的医生如何申请恢复资格和处方权？

　　在暂停资格或解除处方权期满前10个工作日提交恢复资格申请报告，说明改正违法行为情况和相应的预防措施；缴纳赔偿金、罚款；由市社会保险机构核查，改正违法行为情况属实，相应预防措施有效的，自核查之日起5个工作日内，通知恢复定点医疗机构或者医疗保险处方权。暂停定点医疗机构资格或者解除医疗保险处方权期满未申请恢复的，视为自动放弃定点医疗机构资格或者医疗保险处方权，2年内不得重新申请定点医疗机构资格或者授予医疗保险处方权。

　　有的参保人持医疗保险卡到定点医疗机构看病不能记账，是什么原因？

　　1.由于个人医疗账户资金不到位。按我市基本医疗保险制度的规定，参保人在缴纳社会医疗保险费的下月一日起享受《办法》规定的基本医疗保险待遇，如参保单位不按时办妥缴费或资金划拨手续，就会影响职工医疗就诊。

　　2.个别《深圳市职工社会保险证》失磁，读不出数据。

　　3.参加住院医疗保险的人员，只能享受住院保险待遇，不设个人账户，门诊费用不能记账。

　　4.参保人有就诊异常情况，正处在社保机构调查期间。当参保人发现本人的《深圳市职工社会保险证》遗失或被窃时，应该怎么办？

　　参保人发现本人的《深圳市职工社会保险证》遗失或被窃时，应及时到市社会保险机构挂失，在未挂失期间造成的个人账户或社会医疗保险统筹基金的损失，由本人负责。

　　编者按：深圳市作为全国率先推出社会医疗保险的城市，是全国最早的医改试点城市之一。深圳市从1992年开始推行医疗经费的统筹管理，1994年试行社会统筹与个人账户相结合的改革方案，1996年7月1日起在全市推行统账结合医疗保险新模式，为2001年医疗保险制度改革在全国的推行，探索、积累了宝贵的经验。2003年7月1日起，深圳施行新的《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》，并配套十个管理办法，建立起多层次的医疗保障体系，在降低医疗保险缴费比例的同时，提高了医疗保障水平，并加大了对违规行为的处罚力度，确保医保基金的安全。目前，连续参保3年以上的员工，其年可使用医疗经费达30余万元，这在全国是绝无仅有的。

　　随着社会医疗保险制度的改革，医疗保险给越来越多的市民带来了看得见摸得着的实际福利，越来越多的人自觉参加医疗保险，目前深圳医保参保人数已达200余万人，医保定点机构已达280余家。正因为医保与人们的生活息息相关，人们越来越关注社会医疗保险的发展。为宣传医保，解答人们关于医保的诸多问题，本报与市劳动和社会保障局社保基金管理中心联合推出医保系列宣传活动，希望能为市民参保及享受医保、了解和遵守医保规定等提供帮助。

　　【相关资料】

　　《深圳市城镇职工社会医疗保险定点医疗机构管理办法》部分规定

　　第三条选择定点医疗机构应遵循以下原则：（一）方便参保人就医并便于管理；（二）兼顾专科与综合、中医与西医；（三）注重发挥社区卫生服务机构的作用；

　　（四）促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，提高医疗服务质量，控制医疗费用不合理增长。

　　第四条

　　市社会保险机构根据本市区域卫生规划、城镇职工社会医疗保险参保人数量及分布情况，制定定点医疗机构总体规划，对定点医疗机构实行总量控制。

　　第五条

　　本市持有有效医疗机构执业许可证的非营利性医疗机构，具备以下条件的，可以申请成为定点医疗机构：

　　（一）具有与本医疗机构等级相应的医疗技术设备和医护人员；

　　（二）遵守国家、省、市有关医疗服务管理的法律、法规、标准和规定；

　　（三）严格执行国家、省、市关于非营利性医疗收费和药品零售价格的各项规定，收费标准实行公示制度；

　　（四）承诺严格遵守执行城镇职工社会医疗保险制度的有关政策规定，建立与医疗保险管理相适应的内部管理制度，具有健全的医疗保险管理组织，有领导分管医疗保险工作，配备必要的兼职或专职管理人员，配备满足社会医疗保险需要的计算机等设备。企业事业单位内部医疗机构符合前款所列条件，且所在单位的职工人数在1000人以上的，也可以申请成为定点医疗机构。

　　第六条

　　在非营利性医疗机构不足以承担社会医疗保险服务的区域，取得医疗机构执业许可证，并符合本办法第五条第一款所列条件的营利性医疗机构，可以申请成为市社会保险定点医疗机构。市劳动和社会保障局局长管林根、市社保基金管理中心主任叶齐招在医保研讨会上。

　　本版主编陈鑫责任编辑宁檬

　　本版摄影罗保平

　　作者:深圳商报记者黄明钢通讯员刘晓明