举报人可获得违规金额20％的奖励

　　深圳医保举报奖励制度显成效投诉准确率达90％

　　举报人可获得违规金额20％的奖励

　　深圳市劳动和社会保障局社保基金管理中心医保系列宣传之七

　　【本报讯】（深圳商报记者黄明钢通讯员孙秀均）深圳社保部门为加强医保基金的管理，在人手有限的情况下，充分发挥社会力量的作用，开展举报奖励制度，动员广大市民积极举报定点医院、定点药店等的涉及医保的违规行为，并迅速予以查处，从而减少医保基金的不合理流失。据悉，我市社保举报投诉奖励制度实施以来，投诉准确率达90％。

　　开“治疗费”却给药膏

　　今年初，一位参保病人持医保卡到市内某医院骨科看病，医生在给他做完检查后，开了一张处方，上面写明“治疗费”若干。按常规，患者应持处方到药房取药，而这位参保人却遇到了另外一种情况：当班医生开完处方后，不紧不慢地从办公桌的抽屉里拿出一瓶药膏给病人，顶了那项“治疗费”。参保病人一看药膏包装，发现居然是“械”字号的产品，还不是药准字号，觉得这名医生有骗保嫌疑，遂持药膏到市社保部门投诉这家医院及医生。

　　市社保部门迅速派人前往查实，查明这名参保人投诉情况属实，这名医生开假处方骗取医保基金，应按规定予以处罚。市社保基金管理中心研究决定，给予这家医院骨科停止医疗保险门诊一年的处罚，给予这名医生停止医疗保险处方权一年的处罚。

　　根据社保部门2003年出台的《深圳市城镇职工社会医疗保险违规行为举报奖励办法》的规定，举报经核实后，市社会保险机构对署名举报人予以奖励，奖励金额为查实违法、违规金额的20％，由社会保险机构从基本医疗保险统筹基金中支付。因此，市社保基金管理中心最后给这位投诉举报人200多元的奖励。

　　举报南山某医院挂名住院

　　获奖5000余元

　　前不久，一名参保人发现南山区某医院有挂名住院的现象发生，遂向市社保部门举报，称其为南山某木材公司员工，在南山某医院多次住院，但当事人田某一直在上班，有骗取医保金嫌疑。

　　南山社保管理处当即派出两人，先到医院调出田某从去年9月26日至今年4月12日5次住院病历，阅读病历后立即去了木材公司人事部，调查田某的出勤情况。

　　调查结果令人吃惊，单位和本人都证实住院期间150多天，当事人田某均为全勤。

　　正当医保管理人员准备去复印其前5次住院病历时，发现田某竟然第6次在该院住院。第一次住院45天（2003年9月26日至11月10日），诊断为颈椎病，住疼痛科，花费7967.83元。几天后田某第二次住院29天（2003年11月14日至12月13日），诊断Ⅱ型糖尿病，住内分泌科，花费6000多元。从2004年1月至5月，田某又4次住院，6次共住院163天。

　　有趣的是，谈话是在上班时间进行的，当时田某正在上班，而医院病历显示，她此时正在医院骨科住院。查明事实后，社保部门扣付了全部违规金额近3万元，对南山这家医院处以5000元的罚款。根据医保奖励规定，市社保基金管理中心给举报人发放5000多元的奖励。

　　举报园岭医院违规

　　获奖2万多元

　　举报奖励制度的出台，极大地调动了举报人的积极性，园岭医院骗保行为，就是举报人举报后查获的。据介绍，这名举报人发现园岭医院的问题后，先是打电话给社保部门举报，后又亲自登门，将该医院造假病历的材料送到了医疗保险处，给社保部门的查处行动，提供了便利。

　　市社保基金管理中心医保处最终查明，这家医院套取社保基金可谓手段多多：

　　———盗用参保人医疗保险卡编造住院病历，骗取医疗保险基金。曾有参保人反映，其到该医院看病准备住院但因故未住，但社保基金管理中心工作人员却查找到了他的住院病历。深圳市社保部门检查中还发现，这家医院的同一张床位竟然出现过两个参保人同时住院使用的情况。

　　———为本院职工编造住院病历骗取医疗保险基金。据了解，在2003年1月至2004年4月的16个月内，园岭医院院内职工平均每月参保人数80人，其中，就有71名职工在本院住院共126人次，平均年住院率高达118％，而深圳全市年住院率只有5.57％。

　　———与商店联手骗取医疗保险基金。有参保人举报，他曾使用医疗保险卡到某眼镜店购买眼镜，只要交300元现金就可购买到标价2000多元的眼镜。剩余费用眼镜店可以通过和园岭医院合作的方式“用医疗卡解决”。然而，该参保人并未在园岭医院看过病、住过院，却在该院查到了他的住院病历。

　　———唆使患者借用他人的医疗保险卡看病住院。经查实，有的参保人在该院做手术时被医生建议“再借一张医疗保险卡来记账”。

　　———伪造病历、虚构诊疗项目和药品骗取医疗保险基金。有的医生为熟人编造病历，假住院乱开药；有的医生为自己编写好病历，再叫其他医生签名。在初步调查的320份病历中，被核实有伪造病历者34份，涉及记账金额约10万元；有疑问待进一步查实的病历还有70份，涉及金额约17万元。

　　根据上述查实的事实，社保部门在给予园岭医院处罚的同时，按规定给举报兑现了奖励金，据说一次性发给举报人2万多元。

　　举报可获违规数额

　　两成奖励

　　据介绍，在过去的两三年中，深圳市社会保险基金管理中心共处罚了19家违规的医疗机构，取消或暂停了他们的社会医疗保险定点医疗机构的资格。为了避免类似违规骗保行为的再次发生，社保中心决定加大对违反医疗保险规定、盗用参保人“保命钱”的骗保行为的打击力度。

　　不仅要加大医疗保险政策的宣传力度，而且要加强对各医疗机构负责人的思想培训力度，发挥他们的主动监管作用。在监管方面，做到常规与突击相结合、全面与重点相结合、宏观与微观相结合，并进一步完善医保信息系统，不仅确保正常的业务流程，同时也做好监控、监察、检测等信息系统工作，通过参数监控来发现问题。

　　社保基金管理中心还将坚决执行举报奖励制度，呼吁市民积极提供线索，对于举报社会医疗保险违规行为的人，经查实后将根据具体线索查实的违法、违规数额20％给予奖励金。

　　记者在采访中获悉，自从去年7月我市社保举报奖励机制实施以来，成效日益显著，截至目前，已接获群众来电来信举报投诉数十宗，提供线索准确率高达90％，为我市医保监管工作提供了大量有效信息，使社保部门加强对医疗机构的监督效率大幅提高，近期多起较大医保定点机构违规操作案件均由群众举报。

　　相关法规

　　《深圳市城镇职工医疗保险违规行为举报奖励办法》部分规定

　　第三条任何单位和个人可对下列违反《办法》的行为向市社会保险管理机构（以下简称市社会保险机构）进行举报：

　　（一）向参保人配售假冒伪劣、过期失效药品；

　　（二）以药易药，以药易物，利用参保人的职工社会保险证，直接或者变相销售营养保健品、化妆品、生活用品、儿童药品、医疗器械等；

　　（三）在为参保人进行医疗和配药服务时搭车配药或者强制推销、搭销自费药品；

　　（四）多记多收医药费用，增加医疗保险基金支出或者参保人个人负担；

　　（五）以做假记账单、假病历、假处方和将门诊病人挂名住院等手段，骗取社会医疗保险基金；

　　（六）将应由个人自付的医疗费用记入社会医疗保险账内；

　　（七）将就医者的医疗费用记入他人的个人账户；

　　（八）擅自将分支或者协作机构纳入定点医疗服务范围，为未取得定点资格的医疗机构或药店提供划卡记账服务；

　　（九）为不属于职工医疗保险参保范围的人员办理医疗保险的；

　　（十）将本人职工社会保险证转借他人就医或持他人职工社会保险证冒名就医的；

　　（十一）利用社会医疗保险有关医疗照顾政策，超量配药，并转手倒卖，非法牟利的；

　　（十二）市社会保险机构工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的；

　　（十三）其他违反医疗保险规定的。

　　第四条举报本办法第三条所列违反《办法》行为的，应提供具体的线索。举报人要求奖励的，应当署名。

　　第五条举报可以采用电话、信函、网上或来访等方式。

　　第七条举报经核实后，市社会保险机构对署名举报人予以奖励，并通知举报人。

　　奖励金额为查实违法、违规数额的20％，由市社会保险机构从基本医疗保险统筹基金中支付。同一违规行为如有两个以上举报人的，奖励第一个举报人。举报人自收到奖励通知书之日起6个月内未领取奖励金的，视为自动放弃奖励。

　　第八条市社会保险机构应当采取下列措施为举报人保密：

　　（一）对举报人的姓名、工作单位、家庭住址及举报内容必须保密，举报材料必须专人保管；（二）严禁将举报材料转给被举报单位和被举报人；（三）核实情况时，要做好保密工作，不得透露举报人身份；（四）宣传报道或奖励举报人时，未经举报人同意，不得透露或公开举报人的身份。

　　作者:深圳商报记者黄明钢通讯员孙秀均 发表评论