江苏78名学生因工作人员疏忽被接种过期疫苗

　　11月8日是江苏省盐城市盐都区尚庄镇于家庄初级中学300多名师生接种乙肝疫苗的日子。也许是第一次这样大规模的接种，学生们都显得很兴奋，注射完毕后，一名同学无意从乙肝疫苗包装盒上发现，他们刚刚注射的疫苗竟是过期38天的药品！这无疑像一颗重磅炸弹在校园里炸开，一种恐惧立即爬上他们的心头！有关部门立即介入调查，证实确有78人接种的是过期疫苗！

　　学生发现疫苗是过期产品

　　昨天，记者获此惊人消息后，立即驱车前往事发的于家庄初级中学。当到达该校时，正好碰上校长给全体教职员工开会，教室的外面和阳台上站满了面带憨厚笑容的学生们，他们对外人的来访表现得很好奇。在记者问到关于接种过期乙肝疫苗的事情时，学生们开始躲躲闪闪，都说老师不让说。在记者说明来意后，几个个头稍大的学生开始试探性地向记者靠近，并说是有这回事。

　　“事情发生在上个星期一上午的第二节课期间，尚庄镇卫生院的几个医生来到学校给大家打乙肝疫苗，除了大部分学生注射了之外，还有8名老师也注射了，可就在医生注射后不久，我无意间看了一下装乙肝疫苗的盒子，发现一个盒子上面的文字是：有效期至2004.09。”其中一位初三年级的大个子男生对记者说，这个盒子上反映的内容说明这个乙肝疫苗有效期至今年9月份，已经过期了，而当天的日期是11月8日，也就是说，疫苗过期了整整38天。

　　一传十，十传百，当一个同学发现有过期乙肝疫苗时，立即大声地告诉了身边其他的同学，并向班主任老师进行了汇报。知道此事的班主任也将信将疑，在对部分乙肝疫苗的盒子进行查看之后，认定了这个学生的发现是个“惊人”的事实。

　　为了验证盒子上的日期是真实的，一位住校的学生非常热情地将记者拉到他的寝室，一番折腾之后，终于在他的宿舍里找到了当时的一个装乙肝疫苗的空盒子，记者看到，上面的生产日期是2002.09.30，有效期至2004.09，厂家是华北制药金坦生物技术股份有限公司。

　　相关部门已展开联手调查

　　知道实情的学生们中午回家后将这件事告诉了家长，家长们感到了事情的严重性，立即向学校和上级有关部门进行了反映。同时于家庄初三班的班主任将情况向校长进行了汇报，校长王建成感到事情的严重性，立即向镇教办和镇领导作了汇报。

　　于家庄初级中学的王建成校长认为此事的发生让学校有种被愚弄的感觉，没想到学校积极响应上级部门的号召，却出现这种情况。他告诉记者，盐都区是盐城地区乙肝高发的地区，自己周边就有好多人因为乙肝而死亡，所以上级部门要求给学生接种乙肝疫苗的时候，他很高兴也很积极，向家长们发了《告家长书》，并通过黑板报通知的形式向全校师生进行了通告，此事的发生让他非常气愤。

　　得到汇报的尚庄镇党委、政府对这起事件相当重视，镇党委商建明书记立即责成副镇长成太楼、纪检副书记兼文卫助理明芳针对此起事件迅速展开调查。同时镇领导和卫生院的负责人尽快处理调查此事，由于当时卫生院的金院长在南京开会，于是分管副院长沈金国、防保组组长胥保国协同成副镇长、明书记和教办的若干人等一起奔赴现场进行调查。

　　在调查的同时，有关部门及时与盐都区疾控中心取得联系，通过向区疾控中心陈万庚主任了解，已经过期38天的乙肝疫苗注射后，从医学角度来解释对人体没有副作用，只不过乙肝疫苗的效果降低，建议一个月后加强接种一针，才能达到免疫效果。

　　经过初步调查后，尚庄镇领导提出要求：1.镇卫生院协同调查的同志密切注意观察接种过期疫苗的学生有无不良反应。2.责成镇卫生院认真调查，尽快拿出处理意见，让学校、学生、家长三方面满意。3.对镇卫生院内部管理进行整顿，在全院内部进行举一反三的教育。

　　在随后的几天里，盐都区卫生部门和药品监督管理部门也相继对此事进行了调查，并做了详细的现场检查笔录。

　　事故系工作人员疏忽引发

　　盐都区尚庄卫生院的金志恩院长在接受记者采访时称，过期的乙肝疫苗接种事件让医院感到很窝囊，这完全是工作人员的疏忽引起的，是低级的错误。在感到痛心之余，金院长向记者介绍了此事发生的全过程。

　　根据盐城市政办［2004］100号文件、盐都区卫生局［2004］05号文件、尚庄镇政办［2004］31号文件关于《盐都区重点人群乙肝疫苗接种行动计划》的通知要求，盐都区尚庄卫生院从2004年11月8日开始对全镇15岁以下的中小学生进行10微克重组CHO基因乙肝疫苗的接种。

　　2004年11月8日上午7时30分，尚庄镇卫生院防保组组长胥保国在冷链室发苗时，未按照疫苗两级管理的程序，不慎将78支于2004年9月30日到期的乙肝疫苗混入到有效苗之中。尚庄镇于家庄初中累计在校学生481人，遵循自愿接种的原则，全校共接种了270人，其中有78人接种了过期乙型肝炎疫苗。

　　这78支过期疫苗是如何混入到有效苗之中的？经过初步调查，这一批疫苗于2003年6月18日由盐都疾控中心购进。直至这次事件发生时，胥保国针对这批剩余疫苗不但未能书面报请销毁而且放入冷链室冰箱底层。2004年11月6日，为了对全镇重点人群接种乙肝疫苗，又从盐都区疾控中心购进与此苗批号不同、外包装无异、生产厂家一致的10微克重组CHO基因乙肝疫苗1500支，并于当晚就存放冷链室同一冰箱中。因为1500支数量过大，冰箱内容积过小，拥挤不堪，胥保国存放时就将整盒包装拆散挤放入冰箱中。在2004年11月8日上午发苗时，胥保国由于当天雾大、视野不清、未按照疫苗发放两级管理的程序操作，误将这78支过期苗混装入冷藏箱的有效苗之中，同时现场接种时又未能查对，从而导致了这起事件的发生。

　　经过调查，尚庄卫生院对第一责任人医院防保组组长胥保国给予行政记过处分、免去其防保组组长职务以及处罚1000元等6项处罚决定，与此同时，金院长在全院做深刻的书面检查。医院及胥保国到于家庄中学向全体师生员工赔礼道歉，取得谅解，一个月后，给此次误种学生再免费补种有效疫苗一次。

　　此事发生后，作为于家庄初级中学的上级部门盐城市盐都区教育局也是后悔不已，该局体育科的蒋科长认为，作为全区学校的体育卫生主管部门，虽然只在宏观上进行把握，但事情毕竟发生了，今后教育部门将跟踪督察学生接种活动，对所用的药品、人员的资质等等进行检查，防止类似事件的再次发生。经过多方共同努力，过期乙肝疫苗的误种事件终于得到平息。

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　　过期乙肝疫苗危害不大

　　记者向有关专家了解到：接种过期的乙肝疫苗对人的身体健康没有任何负面影响，只是它的免疫效果会受到不同程度的损坏。也就是说，这样的接种会是无用功，浪费了宝贵的疫苗，还会使部分学生的心理和身体上受到危害。(本报记者 张旭 姜振军)