医疗责任险统保将实施 医患纠纷能否有效解决？

　　浙江在线11月19日核心提示无论是患者，还是医疗单位，甚至是医疗主管部门，医疗纠纷一直是个令人头疼的事！头疼的不仅是因为这样的纠纷无可避免，而是纠纷的处理始终找不到令人满意的解决途径！

　　近日一个确切的消息从有关部门传出：南京这个全国保险第一大省省府，正悄然酝酿着医疗责任险相关的重大变革。一项或许将改变全国医疗纠纷处理模式的“保险介入方案”

，正放在南京市卫生局有关负责人的案头……

　　A篇卫生局出“招”医疗险统保

　　被“藏起来”的方案

　　更确切地讲，这已经不是传闻，而是可能即将付诸实施的方案。之所以仍称作传闻，是因为相对于近期北京等地闹得沸沸扬扬的医疗责任险统保事件，南京在这方面的进展情况不仅没有切实公布相关消息，而且面对媒体的采访，南京市卫生局有关人士是欲言又止，不愿透露详情，表现非常低调。

　　但是有一点可以肯定，南京市卫生局已经初步确定，要实施统保计划，所辖的所有医院等医疗机构都要统一投保医疗责任险。该局将通过保险代理公司进行招标的方式，向南京地区所有开展医疗责任险业务的财险公司公开征求承保人。

　　受卫生局委托招标的恒泰保险经纪有限公司有关人士昨天也表示，早在去年，卫生局就已经与恒泰着手方案的策划，至今已经做了六七稿，现在大的框架已经定了，不过细微的修改还在继续。

　　可以意料的“详情”

　　尽管方案详情可能由于某种压力，卫生局方面不愿说得太多。但有关人士还是透露，南京将要实施的统保计划中，所辖医院投保医疗责任险的方案基本和国内已经实施统保的城市差不多。

　　据了解，最近一个出台医疗责任险统保的城市是北京。11月4日公布的《北京市实施医疗责任保险的意见》规定，医疗责任保险是指医疗机构与保险公司双方合作开展的医疗执业责任保险业务，是分担医疗机构执业过程中医疗过失纠纷处理与赔偿风险的一种社会承担机制；北京市医疗责任保险的保费由医疗机构和医护人员共同缴纳；遵循“高风险高保费，低风险低保费”的原则。《意见》还指出，凡北京市行政区域内的医疗机构均可参加医疗责任保险，北京市行政区域内国有非营利性医疗机构必须参加医疗责任保险。

　　在这之前的2003年年初，沈阳市出台了《沈阳市医疗责任保险实施方案》，《方案》以倡导的方式，以自愿参保为原则，试图推广医疗责任险。

　　有关人士分析认为，南京即将出台的方案应该与上述两地的方案差不多，但在推广形式上很可能会像北京方案一样。一方面，沈阳倡导式的方案实施效果很差，据悉，当地仅有两家医疗机构响应；另一方面，南京地区的几家财险公司近两三年来一直在推广医疗责任险，效果也不是太好，“不推行统保，方案的实施就没有什么实际意义”。

　　出乎意料的“创举”

　　与先前实施医疗责任险统保城市不同的是，南京市卫生局的相关方案中可能涉及到成立专门的医患纠纷调处机构。知情者透露，出于此前保险公司单方面推广医疗责任险遇阻、医疗责任险产品本身的限制无法全面处理所有医患纠纷的考虑，南京市卫生局决定成立这样的专属医患纠纷调处机构。

　　知情者告诉记者，他从卫生局此次委托进行保险招标的那家保险代理机构、恒泰保险经纪有限公司了解到，此番卫生局很可能会让参保单位掏两份钱：一份买保险，另一份就是交给即将成立的医患纠纷调处机构，用来解决“保险不能解决的问题”。

　　方案初衷：“有效”解决纠纷

　　据了解，2003年南京地区有数千起医患纠纷。南京市卫生局相关负责人在接受媒体采访时表示，今年以来南京地区大规模医患冲突事件迅速增加，各医院均发生多起严重影响正常诊疗秩序的事件，多名医务人员被殴打，医院负责人被跟踪威胁，还出现了集团化事件，令人担忧和警惕。

　　业内人士告诉记者，这种事件已经直接影响到医疗机构的正常医疗行为，并促成了一个恶性循环：纠纷发生越多，医院、医生在医治病人的时候就越谨慎、越保守，采取的是一种“防御性治疗”，事实上这样反而影响了医治效果，可能导致更多的纠纷发生。

　　这样的情况也让作为医疗机构主管部门的南京市卫生局很是头疼。“卫生局迫切需要引入第三方来切实有效地解决这些医患纠纷。这应该是此次卫生局打算推动医疗责任险统保的初衷。”

　　医院热情有限，保险公司淡然

　　令人意想不到的是，对于南京市卫生局的计划，即使是处在医患纠纷漩涡中心的医院也并没有表现出太大的热情。东南大学附属中大医院的有关人士表示，通过投保医疗责任险能够解决部分医患纠纷，是好事，理论上医院没有理由不积极。实际上，中大医院在2002年的时候就已经与平安产险南京分公司签署过两年“医疗责任险保险合作协议”，但今年续约的事情一直被搁置着，没有再签，“这可能是双方对医疗责任险的理解上还有一定的差异，需要进一步沟通”。不过要是卫生局强制推行统保，医院也不会有什么抵触，毕竟保费是相当有限的。

　　据悉，中大与平安当年的合同保费大概在10万元左右。而记者日前从平安了解到，该公司最新一笔盐城射阳县人民医院的医疗责任险业务保费是16.25万元。奇怪的是，致力于险种推广的保险公司对此反应竟很淡然。平安产险南京分公司负责医疗责任险的财产险部副经理黄亮表示，卫生局招标，做这项业务的财险公司应该都会参加，但是各家的心态应该都差不多，如果不考虑公司之间的面子问题，能不能中标大家都无所谓，因为对医疗责任险大家心里都有本账。不过据黄亮估计，届时多数情况会是几家公司以共保的方式一起承保这个项目，“也许会是人保保4成、天安保2成、平安保3成……”。

　　中国人民财产保险公司南京分公司总经理助理王晓春也表示，医疗责任险风险较大，而人保对其险种的风险控制以及前期的调研没有足够的把握，所以对此次南京市卫生局的招标持谨慎态度。目前人保在南京市场上医疗责任险占有份额在1％左右。王表示，不会因为竞标而过于压低公司的保费。

　　来宁不久的华安保险南京分公司的雷经理也称，对招标感觉一般，公司甚至没有像对待以往招标一样组织人培训。他说，现在保险公司都在追求利润最大化，而医疗责任险风险高，且操作上存在难度。大家心里都有数，参加招标是“重在参与”。

　　B篇医疗责任险叫好不叫座

　　构成“南京方案”的核心之一是医疗责任险的全面推广。然而，一直被看做是将医院和患者从痛苦、烦人的医疗纠纷中解救出来的一剂良方，开展了两三年的医疗责任险，其实际的市场行情并不让人乐观。

　　天安保险公司南京分公司是率先在宁推出医疗责任保险的商业保险公司，随后人保、平安、太平洋等保险公司也开设了此险种。天安保险公司南京分公司的许虎主任告诉记者，医疗责任险其实是财产险中一项很普通的险种，也是国外的医疗机构普遍采用的一种保险方式，它能将医患纠纷交由保险公司负责解决。在欧美地区，医疗机构投保医疗责任保险几乎高达100％。而在国内医疗责任险自从推行以来就一直不被院方所重视，直到2002年9月份新的《医疗事故处理条例》颁布实施后，医疗事故的赔偿金额大幅度提高，是原来的8到10倍，甚至十几倍。这样高的责任风险终于使医疗机构开始关注医疗责任险了，但在宁的医院积极行动的仍然很少。据悉，天安保险公司从2001年10月推出医疗责任险至今三年多了，然而，三年下来他们承保的医院一共不足十家（均不在南京），记者了解到其它保险公司的情况也大致相同。

　　保险公司：2年探索亏大了

　　保险公司的感慨颇多。

　　平安产险南京分公司财产险部副经理黄亮告诉记者，平安在南京开展医疗责任险已经有两三年的时间，目前在这一块坚持做的保险公司并不多。平安目前医疗责任险业务仅占产险总量的1％还不到。而从这两年的发展看，医疗责任险还只能说是处在探索阶段。探索阶段是“交学费”的阶段，在南京，医疗责任险并没有给平安带来什么利润。黄亮称，与中大医院的合作，他们的账面是亏损的。

　　其实不光平安，各家推出医疗责任险的产险公司情况都差不多。据了解，天安保险也是较早在南京推出医疗责任险的，但是目前该公司几乎不再推此险种。“亏”，就一个字。

　　据黄亮介绍，当初与中大医院签署保险合作协议的时候，考虑到初推医疗责任险，平安方面答应了中大的一些优惠要求，“按照正常的医疗责任险合同规定，我们只对经医疗事故鉴定机构和法院判决的责任事故进行赔付，但事实上，保险公司对一些不够成事故的医疗纠纷也给予了相应赔偿，这也是导致保险公司亏损的重要原因”。黄亮称，如果按这种条件来让保险公司承保，按现在的费率交的保费是远远不够的。

　　保险公司的有关人士同时指出，目前作为医疗责任险的投保方，医院对该险种的认识上存有误区，总认为保险公司收了保费就赚了钱，哪怕收30万元保费，你给他赔了29万，你还赚1万元。出于这种心态，院方总希望保险公司能多赔一点，不仅是构成事故的赔，不够成事故的也赔。而保险公司推出医疗责任险的目的很简单，可以赔你的责任事故，为你减轻支出，降低医院的经营风险，不是你的责任没有这个义务去赔啊！况且，险种是经过保监会审批的，规定性的东西，不好改变。这样双方的分歧就形成了。

　　实际上保险公司在医疗责任险的态度上相当矛盾。平安保险的黄亮表示，保险公司坚持做这个险种的原因是，目前不少医院对纠纷都抱着一种息事宁人的态度，这样真正撕破脸皮搞事故鉴定或者打官司的情况就比较少，而按照保险合同，保险公司只赔事故，不赔医患双方私下解决的纠纷，这样也许还有赚头。“不过，责任险的风险是随机的，谁也不能确定能不能赚到钱，这就导致了现在保险公司在卫生局招标统保、扩大业务的机遇面前，出现了这种奇怪的淡然心态。”

　　医院：需要一揽子服务

　　2002年9月份，在新的《医疗事故处理条例》出台以后没几天，东南大学附属中大医院打破了南京市医疗责任险无人问津的局面，率先为该院的医护人员购买了医疗责任险。

　　记者从东南大学附属中大医院获悉，投保医疗责任险后，虽然保险公司为中大医院赔付了几例医疗纠纷，总体感觉不错，但是有一点保险公司还是没能解决，就是没能帮医院分担解决医疗纠纷的精力。当初中大医院为医护人员投医疗责任险时，也曾期望保险公司能让医院从处理医疗纠纷的烦杂之中脱离出来，但是因为保险公司没有懂医疗的业务人员，导致医院的不少工作人员还是每天忙于处理医患纠纷。医院希望保险公司能尽快地完善自己的服务水平。

　　省人民医院医患沟通中心的顾民主任也表示，医院现在头疼的是患者及其家属在发生纠纷时，不讲理的粗暴处理方式。“保险算是一个良好的解决途径”，顾民说，医院通过投保就是为了寻求一条好的解决途径，也就是希望保险公司提供一揽子的服务，希望能从纠纷发生时就介入进来处理，给医院分忧。可惜保险公司目前只愿意承担理赔过程。

　　“投保保费不是问题，关键是投了保你给我解决了什么问题？不能解决问题，我投保干什么？”顾民说，“其实真正发生了医疗事故，鉴定下来该是医院的责任，院方也不会推脱，自己能赔。那投保就没有这个必要。”

　　顾民称，像中大医院一年产值那么多，它在乎的不是赔付的钱，它在乎的是一个良好的医疗环境和有限的精力。

　　律师：并非“一保了事”

　　南京唯衡律师所的著名律师王海晨告诉记者，我国的医疗责任险还不是一种法定保险，南京市卫生局如全面推广的话，一定程度上会促进该险种的发展。但是王律师认为，可能是保险公司忽视而又导致医院持观望态度的原因，我国的医疗责任险品种单一。在一些发达国家的医疗责任险，则根据不同科别、不同年龄、甚至不同学历制订了不同的保险条款。而在2002年9月新《医疗事故处理条例》实施前，只有造成病员死亡、残废、功能障碍的才被认定为医疗事故，而且医疗机构自我鉴定的弊端、患者取证难等，都使得医疗机构成为医疗纠纷中的“常胜将军”，哪还有意识去投保呢？

　　“一个需要澄清的问题是，医院给医生和护士投保，并不是说医务人员在工作中出现过失就不需要承担责任，该追究法律或行政责任的还是要追究的。”针对有人提出的“医疗责任险会不会影响医护人员的责任心”问题，王律师一针见血地指出了“医疗责任险”对院方的法律意义。

　　目前国内保险公司推出的医疗责任险与国外的“医疗责任险”是有较大差别的，比如美国，医生都有职业保险，一旦发生医疗纠纷，无论医生有没有责任，都由保险公司出面解决，只有出现很严重的问题时，保险公司才会提交到法院按有关法律处理。而国内明确规定了，医务人员在医疗责任中出现的过失行为该追究责任的还是要追究，虽然在赔付方面保险公司已先行承担了较大的份额。如此，医院尽管投了“医疗责任险”，但这并不表明院方、医务人员就万事大吉了。“医疗责任险的目的只是在一定程度、一定条件下，将医务人员从烦人的医疗纠纷中解脱出来，使医生有更多的时间花在提高医疗水平上，最终提高患者的成功治愈率，减少医疗纠纷，造福各方。”王律师强调，“不管怎么样，医疗纠纷会减少但永远不会消失”，因为即使在“医疗责任险”很普及的发达国家，医疗纠纷的发生率仍为7％。

　　C篇医疗纠纷处理模式的变革

　　医疗责任险的前景能否因为“方案”的实施而改观，目前仍然很难预料，但是显然，“方案”如果能促成保险的大规模介入，医疗事故处理将变得更顺畅。而知情者透露的“南京方案”的另一个重要组成部分——卫生局可能召集有关专家、医院代表成立“纠纷调解机构”，也同样值得人们期待。届时，目前由医疗事故鉴定处理医疗纠纷的单一公开处理模式将发生变化，令医疗机构头疼的非事故型医疗纠纷也将得到有效解决——通过专职的“纠纷调解机构”。与此同时，有关人士指出，作为医院处理一些小矛盾的常规做法，暗中“私了”还会长期存在。

　　走一条崎岖路的尴尬

　　没有良好的多途径解决纠纷办法，是目前医患关系紧张、冲突日渐增多的直接原因。

　　据统计，2003年，南京地区有数千起医患纠纷，但是最终到南京市医学会提交“医疗事故技术鉴定”的不到200例。而今年以来南京地区大规模医患冲突事件迅速增加，各医院均发生多起严重影响正常诊疗秩序的事件。令人担忧的不是医患纠纷的多少，而是发生纠纷后不能得到有效解决引发的冲突。据悉，在目前的医疗纠纷中，通过正常途径解决的不到1/10，90％以上的纠纷引发冲突事件。

　　江苏省人民医院医患沟通中心的顾民主任指出，导致医患纠纷的原因有不少。比如信任问题，医生本身是一个需要高度信任的职业，但事实情况是患者对医生并没有相应的信任；医疗信息不对称，这方面患者明显处在弱者位置；长期以来对学医者的人文教育的缺乏，学校一味地灌输专业知识，而忽视了对学生人与人之间交流艺术的培养，这让很多从医人员难以将一些专业的东西，通过通俗化的语言向患者解释清楚等等，这些问题都不可能在短期内改变，纠纷就不可能避免。

　　而在医疗纠纷发生后，仅仅依靠医疗事故鉴定一种办法并不能解决所有的纠纷，绝大多数纠纷还没有上升到事故的级别，就很难让鉴定机构或者法院来判定是谁的责任。医院要考虑利益问题，不是医院的责任，能不赔当然不赔。可患者不答应，在你医院出的事，当然找医院算账。冲突于是产生。

　　两条光明道并走的尝试

　　从目前的保险现状看，推广医疗责任险只可能是完善医疗事故的责任赔偿机制，减轻医院在医疗事故中的赔付责任。南京大学金融系保险专家叶朝晖表示，责任险赔偿的前提是侵权后才可以得到理赔。但是如果让保险公司揽下所有的包括医患纠纷在内的事情，显然是不合适的，何况责任险与法律是密切相关的。而现在的保险公司在改制后，对经营此类险种的赔付是否过高都会细细掂量，因为保险公司是商业性的经营机构，而国内有些责任不是法律条款所能控制的。国内保险公司开展责任险也只有两三年的时间，还处于探索阶段，医院投保该险种的出发点无疑是想缓解医患冲突，但完全依靠保险公司来解决是不可能的。

　　那些不可能解决的医患纠纷，就得有新的办法来解决。知情者告诉记者，在与恒泰保险经纪公司接触时他们了解到，此次卫生局计划要让所辖医院全部投保医疗责任险，同时还可能让医院再掏一份钱，交由新成立的医患纠纷调解机构，作为今后处理非医疗事故类型的医患纠纷的调解基金。此举可以看作是“对症下药”之举，将最终促成大量非医疗事故型的医患纠纷得到有效解决。

　　叶朝晖就此指出，如果卫生局能实现这两条路并走的方式———一方面由保险公司来承保由医疗事故鉴定及法院判决下来的医疗纠纷案；另一方面成立专门的医患纠纷机构，对于构不成医疗事故的纠纷采用行业基金的形式给其一定的补偿，将是一种可取做法，同时也是南京卫生事业的一大进步。这种模式理论上可以有效地缓解医患冲突，也提高了医院自身的美誉度，对社会稳定的贡献亦可书上一笔。

　　但是，业内人士指出，新举措出台，相关的配套工作一定要跟上。现今导致医患冲突发生的一个关键因素是，老百姓头脑中存在着“冤有头债有主，医院里出事找医院”的习惯性思维。“酒好也怕巷子深”，有关部门在苦心创造纠纷解决途径的同时，应该让更多的人知道有这样的解决问题的路子，让人们形成“医院里出了事故找保险公司”、“不算事故就找调解机构”的全新意识，这样才能真正避免医患冲突的发生，为医疗机构创造一个良好、有序的环境，促进医疗卫生事业的发展。

　　私了仍将长时间存在

　　尽管医疗纠纷的处理似乎已经看到了曙光，但是，作为长期以来医院息事宁人的“常规做法”，纠纷“私了”仍将长期存在于医患关系的处理中。

　　“如果‘南京方案’得到很好实施，会给医院带来不少好处，现在难以解决的问题可以得到有效处理。但是一些小的矛盾，只要医院能自己解决，我们还是情愿自己解决。”据某医院工作人员介绍，在《医疗事故处理条例》实施两年多以来，多数理智一点的患者在与医院发生纠纷时，都选择双方私下协商的方式处理。

　　据悉，2003年南京全年通过医疗事故技术鉴定处理的纠纷仅200余例，仅占纠纷的20％左右，而今年只有10％。除了部分闹得不可开交的，大部分纠纷都通过私下协商解决了。这位工作人员称，他们医院70％至80％的纠纷都是“私了”的。

　　“患者在纠纷中的赔偿要求通常很简单，就是要赔钱。很少有患者要求对医院和当事人进行行政和刑事处罚，或者公开赔礼道歉的。医疗纠纷最终的解决结果也是以协商最多，诉讼次之，通过行政部门解决的非常少——面子上不好过。”采访中，一位不愿透露姓名的院长称，“私了”简单省事，社会成本低。一个医疗纠纷要告到法院，就要进行鉴定，医院要做很多准备工作，费时费力。同时，还有被新闻媒体曝光的危险，如果医院以这种方式“出名”，损失就大了。

　　对此，有关人士提醒医患双方，私下协商解决纠纷必须在理性、客观的前提下进行，双方一定要签署具有法律效力的协议，医生本人不能代表医疗机构与患者“私了”，要和有权签协议的人签署协议书，以免“私了”不了，反添诸多麻烦。

　　新闻链接：国内多个实行统保医疗责任险的城市

　　1.国内多个实行统保医疗责任险的城市：1999年1月1日起，云南作为试点，以政府令的形式率先全面推广医疗责任保险，全省县以上医疗机构承保率一度达到78％；2002年9月1日开始，医疗责任保险以统保的形式在上海全面推行；2003年11月，深圳市卫生局与中国人民保险公司深圳分公司签署了深圳市医疗执业风险合作协议；从2005年1月1日起，北京将全面实施医疗责任保险，全市700多家公立医疗机构将统一进入保险合同期。

　　2.根据中国人保北京分公司提供的数据，自2000年6月开始在北京地区推出医疗责任险以来，共有10家医疗机构投保，保费收入300万元；共计处理赔案25件，已支付的赔款为80万元，平均每件赔案的赔款为3.2万元。来源：江南时报