医疗改革已十年 缘何国民仍看不起病？

　　核心提示据卫生部统计，我国医疗卫生资源80％集中在城市，农民人均卫生费只有12元，仅为城市的28％。近日，卫生部发布的第三次国家卫生服务调查分析报告显示，过去5年，老百姓年均收入水平增长远远小于年医疗支出增长，医药支出已成为我国居民的第三大消费，因为经济原因，48．9％的老百姓看不起病。

　　1994年开始的医疗制度改革至今已有十年，人民收入增长了，生活水平提高了，为什

么近半老百姓看不起病？

　　“公医”不公

　　体制之痛值得反省

　　人均收入不断增长的今天，农村还有近一半的农民看不起病，城市居民生病后自我医疗的占47％。按理，人们的经济生活水平提高了，作为公益事业的医疗卫生，居民生病了去医院消费应该不是很困难的事，但越来越多人反而看不起病，充分说明现在的医疗体系已经不适应时代的发展。如果医疗体系的“病”还不及时治疗，不仅关系到广大人民群众保健问题，而且也不利于社会和谐发展，要全面实现建设小康社会又从何谈起。

　　“公医”不公

　　从医院体制上看，以事业单位名义出现的公立医院是医疗服务的绝对主体，具有垄断性的市场地位，照理，既然医院是国家兴办的公益性机构，其费用主要由国家投入，并以低廉乃至免费价格普遍服务于公众，就应是其基本的经营格局。但现实却是，政府既对公立医院投入严重不足，也无力完全负担其经费，为弥补这种差距，容许医院“以药补医”、提高服务价格就成了一般做法。在这种用政策换投入的管理背景下，加之公立医院的垄断地位，受逐利冲动驱使，公立医院医疗费用疯长、“公医”不公便成为一种必然。这样，一方面公立医院仍然还打着“事业”、“公益”的旗号，享受各种税费优惠，而一方面却实质上已是企业化经营，追求利润最大化成为其主要功能。显然，这种扭曲的医院体制正是今天居民“有病自己医”的祸根。

　　反省医疗体制之痛

　　近年来关于医疗体制改革的话题没少议论，相应的举措也时有尝试，但毋庸讳言的是，现行不合理的医疗体制格局远未因此而有根本触动。老百姓在这种医疗改革的迟滞中正感受着越来越严重的“病痛”：“36％的居民生病后不去医院就诊，而是“有病自己医”，且这一比例逐年增加；农村由1998年的23％增加到31％、城市由44％增加到47％；无疑，面对这种的医疗困局，反省医疗体制之痛，加速推进有关改革进程，为广大民众的健康福祉真正负起责任来，值得有关部门深思。

　　评 始于上个世纪后期的医疗卫生体制改革一个重要的目标是“减轻政府及企业负担”，这种改革思路为何造成了如今的医疗困局？

　　医疗市场化

　　低收入群体看病谁来买单

　　消费者在竞争中缺席

　　按市场规律，竞争一般可以促使商品价格趋于合理，让消费者得到更多实惠。但在生产厂家众多、竞争态势已经充分形成的医药市场，这个规律却似乎被颠倒了，竞争越激烈，给出的回扣就越高；回扣越高，药品价格就愈加不合理。

　　其实，在这种所谓的“竞争”中，真正的消费者是缺位的，在这种情况下，药商和医院之间的博弈只需基于己方利益而无须考虑患者。而不同药商之间的竞争，只会“各擅胜局三五天”，而患者一方的经济利益却无法保证。

　　医疗不能完全市场化

　　在任何社会，市场经济不能垄断一个国家资源配置，在一些特殊产品特别是公共产品的配置方面，政府必须承担主要责任。正因为如此，在发达的市场经济国家，社会保健这种公共产品也是由政府提供的。某些地方政府部门没有看到现代社会资源配置的双重性，试图在一夜之间将所有社会资源配置的责任都推给市场，这是一种不负责任的行为。

　　政府之所以能够进行资源配置，在政治上源于公民的共同委托，在经济上源于法律赋予的征税权。所以，政府直接向公民提供医疗服务等基本社会保障，不是政府的恩赐，而是政府的信托责任。政府不能将自己的责任转嫁给市场主体，或者抛弃自己的责任。

　　评医疗是人的一种基本需要，再穷的人生了病也得治疗。在医疗问题上搞“市场化”，需要周全的考虑与谨慎的实施，否则很容易失去公平性，让低收入者看不起病。

　　医疗腐败

　　还要侵吞患者多少血汗

　　幕后交易导致药价虚高

　　当下许多或明或暗的流行在医疗领域的怪现象：在医药的起点，药品定价虚高，医药代表以高额回扣，请吃请玩等方式一路买通院长、药房主管、科室主任等，使高价药打进医院。药商赚得钵满盆溢，医药代表成了令人羡慕的职业。

　　黑心“院中院”谋取暴利

　　所谓“院中院”是指那些在大医院内又衍生出来的“小医院”，这些“院中院”一般为独立会诊、独立收费、独立核算，是挂着大医院的牌子，在干着自己的“业务”，这种“院中院”们的医疗水平往往较低，收费却偏高，已成为医疗腐败的另一种罪源。他们利用大医院的牌子和影响力，从事着所谓的“特色门诊”活动，本来几元钱甚至十几元钱就能治好的病，非要开上成百上千的药。可以说，“院中院”已成为公立医院医疗腐败的另一“特色”。

　　医生收红包成了惯例

　　在医疗腐败现象中，医生收取患者的“红包”已经成为见怪不怪的事情了。病人向医生“奉献”红包则成了惯例。患者的普遍心态是：我不送红包心里不踏实，因为别人都送。而且多大的手术送多大的红包，已经是约定俗成的“秘密”了。收取红包等行为败坏了卫生行业的良好形象，阻碍了卫生改革与发展。

　　有些医院给各科室的医生下达处方额，然后把处方收入与个人收入直接挂钩，让许多的医生不得不尽最大能力给病人多开些药。这样一来，治个小感冒花上几百上千元就成了不奇怪的奇怪现象了。

　　评蔓延在医疗领域的各色各样的腐败早为人们所痛恨，然而几经医患双方的博弈，人们只能对这种腐败忍气吞声，竟至“不送红包不正常”的境地。

　　（据人民网）

　　公立医院体制改革将以民为本

　　“产权改革不是下一步城市医疗改革的核心内容。”卫生部政策法规司司长刘新明在近日举行的一次论坛上说。

　　此前，院长负责制、科室承包、医药分离……每一次医改的结果都是使市场扭曲更加厉害，最终医疗改革矛头直指医院产权。然而，刘司长的话却意味医院体制改革拐点的出现。

　　产权改革不是“灵丹妙药”

　　“产权改革不是灵丹妙药，产权一试就灵是一种幻觉。政府希望解决当前的医疗问题，最后找到了产权，希望有所收获，但是事实上，并非这么简单”。北京大学中国经济研究中心医疗体制改革课题组负责人李玲教授说。

　　国外的研究表明，产权对经营并没有很大影响。国内某卫生经济研究机构在广东东莞的实证研究也发现，国内的非营利性医院和营利性医院的经营业绩差别非常小，这也从侧面证明了所有权并不是一个关键问题。事实上，在公有产权下，实行所有权和经营权分离有很成功的例子。比如香港，医院基本上都是政府拥有的，私立医院所占的比例不到3％。公立医院采用了公司化治理，其结果是香港只花了5．5％的GDP就为全民提供了医疗服务。

　　医院并非“逐利场”

　　“过去我们在医疗体制改革过程中，引入外资和民营资本，是因为我们的医院模式僵化。非公有经济的参与，在突破观念上有积极意义。”卫生部卫生经济研究所蔡仁华告诉记者：“产权多元化，不是出于经济上的考虑。主要是考虑到引进先进的管理理念和模式。有的企业参股医院出发点是追求短期利润，这与公立医院的目标是不相符的。”

　　业内人士认为，公立医院产权改革会带来一系列的问题。首先是医院本身的定位问题，办公立医院的目的本是为社会提供近似福利化的医疗服务，保障弱势人群医疗服务。而民间或外资投资医院是为了取得利润。在一个股份制医院里，一边是国有资本，一边是民间资本，这两种资本的目标如何统一，是一个客观存在的问题。

　　其次，医院市场化后，作为营利性医院对利润最大化的追求与医生对其职业道德的要求之间，也会存在对立和矛盾。所以，如果没有足够强大的保障患者利益的机制，单是推进医院的产权改革，必然会损害患者的利益。“从表面上看，今年以来民资进入医院轰轰烈烈，其实是雷声大、雨点小。过去投入医院改制的民营资本，并没有取得什么好的效果。现在许多资本都退出了对医院的考察”，一位民营医院的院长告诉记者。

　　医疗改革凸现“民为本”

　　据卫生部内部人士透露，即将在2005年1月的全国卫生厅局长会议上出台的《公立医院改制指导意见》体现出“民为本”的主要特点。

　　据悉，《公立医院改制指导意见》将主要从两个方面体现这一特点：一是医院分类由以往的两类变成了三类，即由以往的非营利性医院、营利性医院变成政府举办的非营利性医院、民间资本举办的非营利性医院、营利性医院。“政府鼓励民资进入医院体制改革，实际上也是鼓励其进入非营利性医院，民资进入营利性医院应该适度。新的分类方法把非营利性医院分为政府的和民间的，其实强化彼此之间的界限，突出政府举办的非营利性医院的职能。”蔡仁华对此表示。

　　二是要加强政府在医疗卫生领域的职能，强调政府的责任。正如刘新明所说，公立医院要“的确代表民众利益”，要“让政府举办的公立医院成为真正的公立医院”。下一步城市医疗改革的重点将放在调整医疗资源配置、强化区域卫生规划、明确政府责任、改革医疗机构补偿机制等侧重于政府干预的手段上来。“我认为体制改革不仅仅是一个医院体制改革。它牵扯到很多方面，需要政府出面综合治理，医改应该还包括医疗保险、医药生产和流通、定价、准入等多个环节。李玲指出，“公立医院代表民众利益体现的实际上是国家承担更多。政府应该拿出经济增长的一部分给医疗行业来保障社会低收入人群。政府在卫生领域职责的明确有利于社会医疗保障的实现。”

　　（中国经营报）

　　医改要力保社会公平

　　现有医院体制，改革是必须的。怎么改？所处层面不同，态度也有不同。

　　首先是处于宏观层面的政府。由于代表着社会公众利益，政府在医疗体制改革的问题上，由于要平衡各方面的利益，似乎有些目标不明确。在医院产权改革方面，政府更是持一种稳健的态度。其次是市场主体———医院。在政府与患者的双重压力下生存的医院看来，看病难、看病贵的问题并不是医院的责任，而是一种市场压力与体制束缚下的尴尬结局。扭曲的医疗市场只是体制诟病的反应而已。医院的愿望是在承担社会责任、提供医疗服务的同时，也获得医院发展的经济基础。对于想进入医院的民间资本而言，看中的则是医院长期积累形成的赢利能力。资本毕竟有着它最原始的本性———追求利润。而现有的政策使得医院对民间资本而言，颇有点鸡肋的味道。现实的营利满足不了他们追求利润的欲望，但放弃却也有几份依恋。政策的限制和不明朗使他们颇有几分无奈。在学者层面则具有更多的柏拉图味道。推崇的不管是完全市场化的美国模式，还是全民公费医疗的英国模式，但总的来说，绝对不是中国目前的医院模式：一边是医疗资源的闲置，一边是看病难、看病贵的怪现象。

　　纵观历史，改革本身就是一种利益的再分配过程，是一个付出社会成本的过程，只是成本的表现形式不一样。公立医院这个计划经济的产物，要适应市场经济模式，同样也需要为改革付出成本。但是，医院改革的成本不应由社会某一个阶层来承担，不同利益集团共同承担或许是一个公众都能接受的途径。

　　公立医院改革作为中国事业单位改革的一个部分，关系到广大人民的切身利益。医院改革不仅仅是卫生部、医院本身的责任，它还需要政府其他部门的配合与支持。我们没有任何成功的模式可以借鉴，改革本身就是一种不断修正逐渐接近理想的过程。不管是什么模式，重要的是在医疗资源的利用最大化的同时，力保社会公平，力求符合最广大社会群众的利益。社会整体福利最大化是政府与民众共同的期待。（中经）