2005年社保锁定医疗保险

　　加强医保基金管理保证参保人员需求李茜

　　新报讯【记者李茜】昨天，从市社保中心2005年工作会议上获悉，今年本市社保经办工作将以扩大社保覆盖面为重点，强化基金征缴管理，不断提升医疗保险管理力度，并加大稽核监督力度。计划使企业养老保险缴费人数达到188万，年末离退休人数计划达到104.8万，医疗保险参保人数达到 283万，工伤保险参保人数达到160万，生育保险参保人数达到100

万。其中，加强对本市医保基金的管理，保证参保人员基本医疗需求是今年重点。

　　全面推行复合结算方式

　　今年在三级、二级综合医院实行总额预付费结算方式，总额预付和按项目付费的费用支出各占50%。积极推行单病种付费结算方式，与市卫生局配合，先行推出已经完成测算的阑尾炎等四个病种，并对其他13个病种进行测算，成熟一个推行一个。仍实行项目付费的，按医院的不同级别、不同类别、不同区域将费用控制指标分为21档，制定费用控制区间，超过控制范围的，作为重点监控对象，逐户分析原因，采取有力措施，控制医疗费不合理支出。

　　分类签订医疗服务协议

　　据悉，今年本市将按照总量控制、超支分担、结余留用的原则，与实行总额预付的医院签订服务协议，把为医疗参保人员提供合理的医疗服务并不降低服务标准等内容纳入协议管理。实行病种付费结算方式的，按照病种费用包干使用、超支不补的原则签订服务协议，把参保人员医疗费负担水平纳入协议管理。仍实行项目付费结算方式的，根据三年费用情况，对21个指标档次进行适当调整。

　　建立门诊专用病历

　　从今年开始，本市将推行门（急）诊大额医疗费网上申报结算。在已实现联网的医院，增加个人账户和门（急）诊医疗费申报结算功能，实现参保患者门诊就医划卡交费，进一步方便患者就医。同时，今年还将建立门诊专用病历制度，加强处方管理。参保人员在门诊就医时必须使用门诊专用病历，医生诊疗后要按规定填写。对超过规定的药品品种和处方量不予支付，并将开具违规处方的医生列为重点监测检查对象。

　　严查医保违规欺诈行为

　　今年，本市社保中心对定点医院的住院、处方、票据管理等环节，针对参保患者伪造处方、报销凭证等虚假申报行为，实施重点稽核监督。尝试向本市的20家重点定点医院派驻医保督察员，实施巡回检查，加强事前检查和事中控制，实现被动监督向主动监督转变。并建立医保举报中心，对查证属实的举报问题严肃处理。

　　建立诚信奖励基金机制

　　设立诚信奖励基金，对诚信医院、诚信医生给予奖励；对不诚信的定点医院给予通报批评、黄牌警告、暂停支付等处罚，情节严重的取消定点医院资格；对不诚信医生，取消医保服务资质；对违反医保规定的参保人员，向其单位通报，追回非法所得，情节严重的追究其法律责任。