特别关注：医疗方案 谁说了算

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　　郭敬波 李桂生

　　在前不久结束的全国政协会议上，全国政协委员吕树文呼吁，有关部门应严禁医疗部门诱导产妇及其家属做剖腹产手术，对为牟取暴利而不择手段者应处罚款和处分。

　　据吕树文委员称：自然分娩过程对婴儿是一次神经系统及心肺功能的良好训练，而剖腹产属于一种干扰性分娩，是一项不得已的医疗补救手术。但目前在广州、北京、上海等地，剖腹产婴儿均在50%以上，有的城市甚至高达80%，大大超出了世界卫生组织规定的15%的剖腹产率的界限。而这些选择剖腹产的产妇中，有一半左右本可自然分娩。更为严重的是，一些医疗机构出于经济效益考虑，不顾剖腹产的诸多弊端，设“圈套”说服孕妇采用剖腹产。

　　分娩手术只是医院提供的一项医疗服务，情况尚且如此。由于医疗知识缺乏，患者入院以后，可以说把生命都交给了医院。在医患关系中，医生具有绝对的支配地位，而患者则处于被支配的地位。对于医生计划实施的医疗行为和处置方案，许多患者理所当然地认为：医生说的肯定就是正确的。

　　而事实上，有些医生在选择医疗方案时，并不是优先考虑患者的病情，而是为了增加经济效益，或者为了规避医疗风险。这样选择出来的“最佳”的医疗方案，其所能达到的“最佳效果”并不是针对患者，而是医生自己。医疗方案医生选

　　由于患者缺乏医学知识，医疗方案由医生来选择更为合理。医生在选择医疗方案时，要依据患者的病情选择最有利于患者的治疗方案，除此之外还要考虑患者的经济承受能力等其他因素。

　　在选定一套或几套医疗方案后，医生就这些医疗方案以及医疗风险、医疗效果、该医疗行为的必要性以及其他可以替代医疗行为等事项，要向患者做出详细的说明，这在法律上称之为“医生的说明义务”。

　　我国过去一直延续着父权思想式的医疗模式，一切医疗行为全凭医生决定，患者对于与自己身体甚至生命息息相关的医疗行为并不知情。对医疗纠纷案件也是按侵权之诉来处理的，告知瑕疵是不成为赔偿的理由的。随着社会的发展，对于人权利的尊重和医疗的人性化，逐渐承认了医生的说明义务和患者的知情决定权，如执业医生法第26条规定，医生应当如实向患者及其家属介绍病情……在司法领域也出现了按照医疗服务合同来处理医疗纠纷的案例，如广东一家医院，在诊治过程中，对患者家属说明方式比较粗糙，内容比较简单，造成家属对患者的病情未能深刻理解，致使患者病情恶化而死亡。东莞法院经审理认为，医院的上述过失虽然与患者的死亡结果无因果关系，但医院应对自己未履行说明义务而承担相应的过错责任，故判决医院赔偿患者家属三万余元。

　　所以，作为一个合格的医生，不但应该具备较高的医学知识，更要具有良好的执业道德。要在执业过程中树立起一个观念———患者并不是医疗行为的客体，而是整个医疗行为的主体。在为患者选择最佳医疗方案的同时，还要把你为何选择这种医疗方案，以及这种医疗方案可能达到的医疗效果真实地告诉患者。不要认为“患者不懂医学知识，给他们说了也是白说”而怠于履行自己的说明义务。患者具有决定权

　　与医生说明义务相对应，患者对医生选择的医疗方案有知情权和决定权。患者的知情权是基于人的生命健康权和权利处分自由原则所派生出来的一种权利。是药三分毒，即便是保守治疗对患者身体来说也具有一定的损害，更不用说手术治疗和化学治疗等方法了。患者选择医疗方案实际上是在医疗损害与疾病损害之间“两害相权取其轻”。

　　两害究竟哪种损害更为严重，需要医生利用医学知识和医疗经验来进行分析说明，而“取”的权利却在于患者，患者有决定是否接受以及怎样接受医疗方案的权利，这就是患者的决定权。

　　患者合理的决定来源于充分的知情，在医生详尽告知的基础上，患者才可以就是否接受该医疗方案做出决定。《医疗机构管理条例》第33条规定，医疗机构实施手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字……所以，医院在施行手术前，除了由医务人员向患者及其亲属作口头解释外，还要求患者签署手术知情同意书，让患者及其亲属书面了解手术可能出现的一切风险和不良后果，在患者及家属完全同意并签字的情况下手术才可以进行。

　　但是患者有决定权并非意味着患者可以决定医疗行为的进程，医生得完全听命于患者的意思和操纵。如果患者不接受医生的建议，并且自己选择的医疗方案明显违反医疗常规，医生有权利拒绝治疗，要求患者转院。

　　自然分娩对胎儿有一定的好处，并且医疗费用少，对产妇的创伤也比较小，是分娩的首选方案。但对于剖腹产手术适应征的患者来说，如果不采取剖腹产将造成难产等不良后果。所以选择自然分娩还是剖腹产，完全要看胎儿的发育状况和产妇的个体差异性，医生要在仔细检查的基础上为患者提供最适宜的医疗方案，并给患者仔细解释，让患者决定是否接受该方案。错误诱导应担责

　　虽然医疗方案的决定权在于患者，但不能否认，由于医学知识的缺乏和对医生的信任，医生的建议一般都会被患者所接受，所以医生对于医疗方案的选择显得尤为重要，医生如果想错误诱导患者接受自己的医疗方案更是易如反掌。

　　没有哪个医生不想把病人治好，但为什么有那么多本来可以自然分娩的产妇却被医生做了剖腹产呢？主要原因是利益驱动。随着医疗体制改革，医院逐渐变成了自收自支的事业单位，医疗行业成了一个受市场经济调整的行业，追求“利润最大化”的市场经济规律不可避免地影响到了医生对治疗方案的选择。剖腹产收费一般是自然分娩收费的二倍以上，所以大多数医院都建议产妇做剖腹产手术。

　　除此之外，医生选择剖腹产也有规避医疗风险的因素。由于分娩过程的复杂性、产妇体质的差异性、病情变化的阶段性，现有的医疗技术还不能完全控制整个产程不出现意外，相对于产程中可能出现的医疗意外来说，剖腹产手术的风险相应比较小。在近几年医患纠纷愈演愈烈的情况下，医生处于自我保护角度考虑，自然愿意优先选择风险较小的医疗方案。所以选择剖腹产对医生来说可谓一举两得，但对患者来说，却花了不该花的冤枉钱。

　　医生不从患者病情出发选择医疗方案不仅在妇产科存在，在医院其他科室也同样存在。如青岛新闻网曾报道，由于广告宣传和医务人员的误导，众多脑垂体瘤患者选择了错误的治疗方案，直接进行脑外科手术和化疗。

　　这种不从患者的病情出发确定的医疗方案，不对患者履行说明义务，或故意对患者进行错误诱导是一种什么样行为，应承担什么样的责任呢？

　　在国外，违反说明义务或者故意做出错误诱导而进行的手术可构成伤害罪。国内一般是将医疗行为作为正当业务行为而排除医疗行为刑事责任，但是违反说明义务也要承担相应的民事责任和行政责任。前面已经提到医生因违反说明义务而被赔偿的判例，还有法院对欺诈患者的行为，按照消法的规定判医院双倍赔偿，如长沙市中心医院向患者销售非法制剂就被判双倍赔偿。如果故意设圈套欺诈患者，还属于利用职务之便牟取不正当利益的行为，按照执业医生法的有关规定，人民政府卫生行政部门可给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。