看评价指标创诚信医院

　　《天津市建立医疗保险定点医疗机构诚信试点工作方案》出台张璐

　　本报讯(记者张璐）记者昨天从市劳动和社会保障局获悉，本市近日出台了《天津市建立医疗保险定点医疗机构诚信试点工作方案》，并从本月开始，逐步在全市所有医保定点医疗机构中开展创建医保诚信医院。据了解，本市医疗保险定点医疗机构诚信制度的核心是诚信评价体系基本框架,诚信评价体系主要由评价的主要内容、评价方法和诚信等级确定及监

管措施四项基本内容构成。

　　评价的主要内容

　　医疗保险管理。具体考察是否建立医保领导、管理机构和工作制度；是否及时总结和分析医保管理存在的问题并提出改进措施；是否经常性地组织医保政策学习、培训和宣传；是否设立专门的医保咨询台和投诉台，对投诉的问题有没有相应的调查核实记录；是否与医保经办机构建立良好的工作联系制度；是否积极配合医保经办机构工作；是否对参保患者费用单独建账、单独管理；是否严格履行定点协议。

　　医疗费用结算与管理。具体考察是否严格执行国家、本市卫生行政部门和价格部门制定的收费标准，有无擅自抬高收费标准以及乱收费现象；是否将常用的检查、治疗和药品收费标准向参保人员公开，是否及时向参保患者提供费用清单；是否严格按照《结算办法》结算，有无向参保患者转嫁拒付费用现象等。

　　信息化建设与管理。具体考察是否建立起比较完善的医院信息化管理系统，实现门诊、住院联网；医院的医保管理部门是否能实时监控参保患者在本院住院、门诊以及费用发生情况，并对医保信息及时做出统计分析；是否与医疗保险经办机构的实时联网，实现医院管理系统信息与医疗保险经办管理系统的实时交互，信息共享。

　　医疗保险用药管理。具体考察是否严格执行医疗保险《药品目录》，保证《药品目录》内药品的及时供应；医院制剂是否有药监部门、价格部门、卫生行政部门的审批手续，是否向医疗保险经办部门备案；是否严格执行处方管理规定；对医疗保险药品目录限定使用的药品是否有明确的临床药依据；是否认真遵守《抗菌药物临床应用指导原则》，合理使用抗菌药物。

　　医疗保险服务管理。具体考察是否在醒目位置公布医保就医流程，设立医保患者专用窗口；首诊医护人员是否认真核对参保患者身份；是否拒诊、推诿参保患者；是否严格执行处方外配规定；是否严格掌握出入院标准，有无挂名、顶替住院现象；是否设立医保患者病区；使用自费药品是否经参保患者本人或家属同意，有无搭车开药、无医嘱用药现象；是否存在分解住院、分解收费、重复收费现象。

　　医疗质量管理。具体考察门诊病历诊断和用药记录是否完整；门诊检查、治疗、用药与病情是否一致；是否严格执行门诊处方限量规定；是否存在以物串药、以药串药和串换诊疗项目现象；是否存在伪造、涂改、不如实记录或未按规定保存病历资料现象；是否严格掌握收治、出入院及监护病房收治标准；是否做到合理检查、合理治疗、合理用药；是否发生过医疗事故；临床治愈率、大型设备检查阳性率和优片率是否在医院分级管理等级应达到的指标；是否按规定转诊转院；是否积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核。

　　社会评价。主要是考察医患关系是否和谐，参保患者对定点医疗机构的诊疗、服务、守信等方面的满意程度。

　　评价方法

　　围绕诚信制度七个方面的主要内容，设计若干具体评价指标，每项指标设定不同的分值，采取定量与定性的综合评价方法，通过现场考察、查看记录、随机调阅医疗文书、问卷调查和网上投票等形式，对定点医疗机构进行综合评价，得出评价分值。

　　等级评定及监管措施

　　定点医疗机构诚信程度分Ａ、Ｂ、Ｃ和不诚信四个等级。总评价分值为100分，评价分值在95分（含）以上的为Ａ级诚信，80分（含）—95分的为Ｂ级诚信，60（含）—80分的为Ｃ级诚信，60分以下的为不诚信医院。每年12月份进行一次定点医疗机构诚信等级评定，评定结果作为下年度定医疗机构的诚信等级，连续三年被评定为Ａ级诚信医院为ＡＡＡ诚信医院，即诚信等级最高医院。同时，建立一票否决制度，凡经查实有严重违规行为的定点医疗机构，不论诚信等级及总评分值如何，一律视为不诚信医院。