阜新矿难：一次偷懒夺200多命(图)

http://www.sina.com.cn 2005年05月14日17:52 新华网

　　2005年2月15日，矿难现场，步履匆忙的矿工家属准备为亲人办理后事。（资料片）

　　新华网北京5月13日电（记者刘铮　李柯勇　王军）国家安全生产监督管理总局13日公布了辽宁阜新矿业（集团）有限责任公司孙家湾“2·14”矿难的调查报告，这起死亡214人的特大事故被国务院事故调查组认定为责任事故。

　　矿难发生三个月来，新华社“新华视点”记者一直在追踪采访。当了解到的情况逐渐印证了上面这个结论时，记者心中真是五味杂陈：安全制度越来越健全，怎么就是落实不到位？“领导重视”，重视到什么程度才能真正贯彻？“受害者也是肇事者”的可悲局面，何时才能扭转？

　　受害者又是肇事者

　　探究孙家湾矿难，第一个关键问题是：瓦斯爆炸是怎么发生的？井下瓦斯爆炸有三个必要条件：有氧气、瓦斯浓度超限、有火源。其中后两点是要害。在此次事故中，瓦斯大量涌出与事前发生的里氏2.5级矿震有关，尚可在一定程度上看作“天灾”；而最终引发爆炸的是工人带电检修产生的火花，则是典型的“人祸”。

　　假如灾难没有发生，那就是一次再普通不过的井下作业。起爆点不在后来伤亡最多的工作面，也不在受到探测仪重点监视的高危区域，而是位于平时只起辅助作用的一段小巷道内。当时在那里作业的几个工人正按计划挪一台风机，检修照明信号综合保护装置，改动电源线。如果他们严格按规程操作，先断电，再检修，就不会产生火花，但是在庞杂的生产现场，为了省力，在一些程序细节上偷懒的行为并不少见。

　　然而，死神没有放过这次机会。违章电工和他的200多名工友一道遇难——又一次，受害者也是肇事者。

　　阜矿集团多名矿工向记者承认，在繁重的井下劳动中，工人安全意识松懈，心存侥幸，不严守操作规程的情况相当普遍，只不过多数未导致严重后果罢了。

　　“这不难理解，”国务院事故调查组顾问、中国工程院院士周世宁分析这次违章行为时说，“井下配电所离那里上千米远，按照操作规程，电工必须先在配电所断了电，再跑到那里去调整电源线，再回配电所合上电闸，再跑回来调试。井下通讯不便，在检修过程中，他可能要这样跑上几个来回，那就有十多里路。巷道里高低不平、上坡下坡，很不好走，的确是件累人的差事。而直接带电操作，行不行一看便知。”

　　“细节决定成败”，对煤矿而言，事故的魔影就潜伏在那无数看似普通的细节之中。记者在采访中发现，孙家湾矿的安全制度并非不多，安全检查也三天两头组织，可就是没有管住井下日常生产中的大量违章行为。再完善的安全措施，如果在一线工人手里得不到落实，就等于一纸空文。特别是在这个每年发生矿震2000多次的高瓦斯矿井里，竟然出现井下带电作业这样的严重违章行为，可见其管理的疏漏。

　　本来有机会可能挽救那两百多条生命

　　至少有两个机会，有可能阻止这次灾难的发生。

　　其一，假如肇事电工按规定带便携式甲烷检测仪下井，在井下作业前先把周围环境检测一遍，发现瓦斯浓度超标就应当立即停止作业，而他恰恰没带便携仪，检修时也就不会察觉身边瓦斯浓度已达到爆炸临界值。国务院事故调查组发现，不仅这个电工没带便携仪，孙家湾矿几乎所有电工都不带。

　　其二，在矿震发生和瓦斯爆炸之间有11分钟间隔。在此期间，如果及时断电，就不会产生电火花；如果立即撤出矿工，即使发生爆炸，也能减少伤亡。

　　在那11分钟里发生了什么？国家煤矿安全监察局一位官员说：“监测仪器已经发出了瓦斯浓度超限的警报，但监测中心的值班人员没有果断下令断电，因为他没有这个权限，他必须逐级向上汇报，请示值班矿长，而领导则指示他再查一下，什么原因造成的，他再把电话打到井下……这一个循环下来，十几分钟就过去了。”

　　多位专家指出，煤矿的调度室本应是井下生产的指挥部，但是目前包括孙家湾矿在内的不少煤矿，调度员只能充当一个“传声筒”，没有指挥权和决策权。因为一断电就会导致井下停产，会给煤矿带来经济损失，这个责任矿领导才负得起。这是“生产优先”型管理体制的弊端之一。

　　“人海战术”造成重大伤亡

　　规模顶多只能算个中型煤矿的孙家湾矿，怎么能一次死那么多人？国务院事故调查组专家的一致看法是，井下作业人员过多。出事当天，该矿井下矿工竟有574人。仅150多米长的3315工作面就有70多人，相当于不到两米一个人，事发后全军覆没。

　　周世宁认为这是典型的“人海战术”。他说，这种工作面，以这个矿的机械化程度来看，只要十几个人就够了。

　　解释这种状况时，当地政府一位负责人说，阜新是个贫困地区，下岗职工多，而煤炭资源又趋于枯竭，煤矿正在萎缩，所以只好“两个人的饭三个人、四个人吃”。

　　这也许是一个客观原因，但只是问题的一面。国家煤矿安全监察局一位官员说：“正常来说，煤矿的开采、掘进、维修各工种应该在时间和空间上分开，交替作业。而孙家湾矿工作面安排得过于密集，在这种情况下，巷道受开采影响太大，不得不经常维修；另外，这个矿的开采和掘进安排得也非常紧张。这样，在一个本来只应有一个工种的狭窄区域里，就出现了多工种人员同时作业的局面。”

　　孙家湾矿为什么把生产安排得这样紧张？主要目的还是追求产量。这一点，记者在采访中得到了佐证。

　　多位遇难矿工家属反映，今年春节，孙家湾矿只放了矿工一天假。节前还预先扣了每名矿工300元钱，如果春节期间谁不出勤，就从这里面扣钱，旷一天工扣100元。遇难矿工邱战瑞的儿子邱巍说：“我爸每月才挣1000元左右，再扣钱就等于抢我们的饭，谁敢不去？”

　　超产的隐患早已为灾难埋下伏笔

　　记者看到，在孙家湾煤矿的显著位置上贴有“效益至上”的大幅标语。国家煤矿安全监察局局长赵铁锤说，这显然没有把“安全第一”放在首位，仍存在重生产、轻安全，重效益、轻安全的思想。

　　这个矿是否存在为了追求经济效益超能力组织生产的情况？接受采访时，一位矿领导说，该矿设计能力是年产150万吨，2004年实际产量148万吨，并没有超产。而记者从国家煤矿安全监察局了解到，由于部分安全系统布置不合理，该矿150万吨的设计产能至今未通过验收，其核定生产能力只有90万吨。

　　多位专家认为，超产是这次强度并不太大的瓦斯爆炸造成惨重伤亡的主要原因之一。事发前，为了方便密集开采，孙家湾矿在发生爆炸的3316工作面与邻近的3315工作面之间打通了两条不符合规定的联络巷道，致使两个工作面没有形成独立的通风系统。假如没有这两条巷道，3315工作面的137名死者中有相当一部分遭受波及的程度就可能大大降低。

　　其实，超产带来的隐患早已为灾难埋下了伏笔。国家煤矿安全监察局的官员这样分析其间的逻辑关系：产量大幅增加，造成开采和掘进关系紧张；采掘关系紧张，导致巷道布置不合理；巷道布置不合理，就形不成完整的通风系统；通风系统有缺陷，对及时稀释井下瓦斯浓度是非常不利的。再加上管理和技术上的问题，极容易造成事故。

　　在具体生产层面，超产造成的安全意识松懈的情况更是触目惊心。阜矿集团一位不愿透露姓名的矿工说：“有时候井下瓦斯量大了，工人们说不干就不干？那可不敢，得听领导的。实际上井下领导说了也不算，他得听上面大领导的。要是因为瓦斯量大不出煤了，大领导就会责怪下来。”

　　应培训3个月只培训3天

　　电工是煤矿的特殊工种，必须经过严格培训，考试合格后方能持证上岗。而此次矿难违章作业引爆瓦斯的电工是矿上外包队的民工，未经培训，违章上岗。

　　在孙家湾矿从事日常井下作业的有两个外包队农民工，共149人，在这次事故中遇难40多人。记者发现，矿上对这些工人实行由包工头以包代管的管理方式，没有签订用工合同，也缺乏安全培训。当被问到这个问题时，外包队一位陈姓矿工颇有把握地说：“上岗前矿上对我们都培训了，培训了整整3天呢。”他不知道，正式矿工下井前要培训3个月。

　　且不论矿工素质，就连孙家湾矿的矿长——58岁的宋佳木也只有小学文化，难以承担起管理复杂矿井的职责，这是该矿管理不到位的重要原因之一。

　　对煤矿管理者而言，比素质更重要的是责任心。当被问及对矿上加强安全生产有何建议时，多名矿工都说：只要矿长多下下井，安全生产就能搞好。孙家湾矿一位消火员说：“防火其实并不难，关键是领导重视不重视。他们不身临其境，就不会设身处地地替矿工安全着想。”

　　阜矿集团要求各矿的正副矿长每月下井不少于20次，集团领导每月下井要达到十二三次。然而，在出事的海州立井井口值班的一名职工告诉记者，矿长们经常下井是不假，但“一般也就是下去转一圈，看看进度就上来了”。

　　面对严峻的安全生产形势，国务院以及各级管理部门早有文件，要求今年春节期间煤矿领导干部下井，靠前指挥生产。而据阜新市委一位知情者介绍，阜矿集团的董事长梁金发出事时正在上海，他是获知事故消息后，连夜赶回矿上。

　　国家安全生产监督管理总局13日全文公布了阜新矿业集团孙家湾煤矿海州立井“214”特别重大瓦斯爆炸事故调查报告。

　　调查报告认定，这是一起责任事故。事故直接原因是：冲击地压造成3316工作面风道外段大量瓦斯异常涌出，3316风道里段掘进工作面局部停风造成瓦斯积聚，致使回风流中瓦斯浓度达到爆炸界限；工人违章带电检修照明信号综合保护装置，产生电火花引起瓦斯爆炸。

　　事故的间接原因，主要是海州立井在生产、安全和机电管理等方面存在较多管理上的问题：

　　——海州立井改扩建工程及矿井生产技术管理混乱。超能力组织生产，造成采掘接替严重失调，331采区在无采区设计的情况下进行作业，采区没有专用回风巷，采区下山未贯穿整个采区，边生产边延伸；该矿擅自修改设计，增加在3315皮带道与3316风道之间的联络巷开口掘进3316风道，使3315综放工作面与3316风道掘进面没有形成独立的通风系统，违反《煤矿安全规程》的规定，这是造成灾害扩大的主要原因。

　　——海州立井“一通三防”、机电管理混乱。外包工队井下特殊工种长期违规无证上岗，违章带电检修电气设备。井下瓦斯传感器存在故障，地面瓦斯监控系统声音报警功能出现故障长达4个月，没有进行维修，致使事故当天不能发出声音报警。该起事故中产生火源的照明综合保护装置入井前未进行检验，致使假冒MA安全标志的机电设备下井运行。

　　——海州立井劳动组织管理混乱。该矿非法使用外包工队，且以包代管，对特殊工种不组织培训，无证违规作业；事故当班入井人数574人，井下多工种交叉作业现象严重。

　　——海州立井管理混乱，有章不循。该矿配备有自救器和便携瓦斯监测仪，但基本无人佩带；担任矿生产值班任务的安监科科长擅自离开工作岗位，直至发生事故才回到工作岗位；瓦斯监控值班室值班人员及有关负责人，在瓦斯监控系统报警后长达11分钟时间内，没有按规定实施停电撤人措施；防治冲击地压部门没有严格执行防治措施中的取屑次数规定，未能做好预测预报工作；孙家湾煤矿安监部门对海州立井管理中存在的重大安全隐患监督检查不力。

　　——阜新矿业集团及孙家湾煤矿重生产、轻安全，片面追求经济效益，忽视安全生产管理。集团公司在孙家湾煤矿改扩建工程尚未竣工的情况下，2005年为该矿下达超能力生产计划，在该矿没有采区设计的情况下，对该采区的采煤工作面设计进行了审批，并对有关部门下达的限期整改等指令不及时进行组织落实。集团公司购买的照明信号综合保护装置因进货管理不严，未能发现是假冒伪劣产品。

　　事故调查报告还指出，辽宁省煤炭工业局未认真落实安全第一、预防为主的安全生产方针，未能正确履行工作职责；辽宁煤矿安全监察局辽西分局（原阜新办事处）在监察执法工作中，对孙家湾煤矿的安全监察不到位。

　　国家安全生产监督管理总局13日公布了对阜新矿难33名责任人的处理情况。

　　这33名责任人中，按照职级划分，省级干部1人，厅局级干部5人，矿处级干部18人，科级干部7人，一般干部2人。

　　按单位划分，外包工队1人，孙家湾煤矿17人，阜新集团公司11人，辽宁省煤炭工业局2人，辽宁煤矿安监局原阜新办事处1人，辽宁省政府1人。

　　按责任类别划分，移交司法机关4名，行政撤职13人，行政降级8人，行政记大过5人，留用查看一年1人，撤销党内职务1人，党内严重警告1人。

　　根据事故调查结果，阜新矿难事故调查领导小组和事故责任追究领导小组依照有关规定，对33名事故责任人提出处理建议。

　　国务院常务会议同意这些处理建议，决定对负有领导责任的辽宁省人民政府副省长刘国强同志给予行政记大过处分；对阜新矿业（集团）有限责任公司董事长、总经理梁金发给予行政撤职、撤销党内职务，按照程序免去其董事长职务；孙家湾矿矿长宋加木等4人移交司法机关处理；其余27人分别给予行政撤职、行政降级、行政记大过、党内严重警告、留用查看等党纪政纪处分。（责任编辑:华明）