“医院骗保”折射医保制度缺陷

　　制度设计上的不完善为“钻空子”者提供了生存空间，而监管执行的不力在很大程度上推动了“骗保”的蔓延。因此 ，改革和完善医保制度才是解决问题的最根本途径。

　　当前，理顺医保部门在医保体系中的位置显得更为重要，因为这个裁判的站位与它所发挥的作用有很大相关性

　　□本报记者崔世海发自天津

　　没了医保的医院

　　“来看病的人少多了，现在来的多数是外地的”

　　“现在来这里看病很吃亏，以前还可以享受医保，现在却只能完全自己支付”，一位在长征医院候治的银屑病患者无 奈地告诉《法制早报》记者，“但皮肤病只有在这里治疗才放心，因为这是天津市皮肤病研究所，是权威。”

　　5月10日，天津市正式启动医保诚信医院制度，确定天津医科大学总医院等15家医院为首批创建医保诚信医院试 点单位。

　　在此之前的1月份，天津市劳动和社会保障局发布了《关于取消长征医院等六所医院医疗保险定点资格的通知》，对 存在“骗保”欺诈行为的6家医保定点医院实施了处罚，长征医院、和平区劝业医院等5家医院医保定点资格被取消，责令南 开区南门医院进行整改。

　　同时，天津市社会保险基金管理部门终止了与这6家违规医院的“服务协议”。

　　在长征医院门诊大厅内，记者看到了这样的通知，“我院从2月8日起，暂停医保合同，凡是来我院就诊的患者均不 享受医保待遇，特此敬告！”

　　在医保资格被取消之后，这家医院生意冷清了很多。

　　“来看病的人少多了，现在来的多数是外地的。”在长征医院门口卖报纸的赵大爷告诉记者。导诊咨询台值班的医生 也证实说，这段时间门诊量确实比没取消医保资格前下降了很多。

　　医保基金“溃堤”之险

　　医院“两头通吃”：一方面以做假记账单、假病历、假处方和将门诊病人挂名住院等手段，骗取社会医疗保险基金； 另一方面可以多记多收医药费用，有的医院甚至要求病人重复入院

　　“医院骗保”，已悄然呈现“暗流汹涌”之势。在南京、无锡、广州、青岛等地，都发生过医院“骗保”事件。个别 医院的“骗保”伎俩，甚至发展到“男患者做子宫切除手术”的地步。

　　“骗保”现象，无疑让医院陷入了前所未有的诚信危机。但是，相对于“收红包”、“吃回扣”等现象，“骗保”似 乎更能让患者接受，因为他们本身也是受益者。那位银屑病患者就表示，他对“骗保”虽然比较反感，但作为病人，“能得实 惠当然好。再说，每个月都从工资里扣交医疗保险费，但医保药品目录的限制又太多，这样总比用不上好吧！”

　　“医院‘骗保’行为的得益者是参保人和医院，受损的则是国家，”天津市第四医院医生郭鹏对记者说：“在我国目 前医保基金匮乏的大背景下，这种‘上有政策，下有对策’的现象很难避免。”

　　从天津6家被处罚医院采取的虚假记账、“挂名”住院、改病历、换药名、编处方、在单据上弄虚作假等违规手法来 看，很大程度上就是医院与参保人员的“合谋”。医院在迎合参保人员需求的同时，自己也“两头通吃”：一方面以做假记账 单、假病历、假处方和将门诊病人挂名住院等手段，骗取社会医疗保险基金；另一方面可以多记多收医药费用，有的医院甚至 要求病人重复入院。

　　截至2004年末，天津基本医疗保险参保人数已达到262万人，但该市医保费用支出也增长过快。2002年至 2004年期间，全市参保人员发生住院费用分别为8.07亿元、12.1亿元、18.68亿元，增幅居然达到了52% ！

　　天津市劳动和社会保障局局长唐延芹把“骗保”欺诈怒斥为“谋财害命”。她指出，“骗保”欺诈如同“管涌”，会 “掏空堤坝”，对基本医疗保险基金构成“溃堤”的危险。

　　医保制度缺陷

　　制度设计上的不完善为“钻空子”者提供了生存空间，而监管执行的不力在很大程度上推动了“骗保”的蔓延

　　“目前，医保基金在监管上存在很多问题。首先是人员不够、且医疗知识匮乏。目前我国有14多万执业医师，医保 经办人员却仅有4万多人，而且真正懂医疗的人少。由于医疗行业的特殊性，在客观上医患之间的信息是不对称的，医生在医 学知识方面的垄断性极易造成误导消费。本来开医保目录内价格便宜的甲类药就能治的病，医生给患者开的却是价格较贵的乙 类药，而医保经办人员由于缺乏医疗知识，无法觉察和制止这种行为的发生。”卫生部卫生政策与管理专家委员会委员王保真 教授告诉记者：“这就产生了医疗服务供方道德风险问题。而在市场经济条件下，医院是一个经济人，而经济人就会追求利益 最大化。这给监管带来很大难度。”

　　除了监管难度大外，从患者对医院“骗保”的“默许”行为中我们可以发现我国现行医保制度存在的不足。这一制度 的设计思路主要是针对患者一方的：有患者抱怨说，钱是越交越多，但享受到的待遇却遭遇重重限制。医保制度对医院的限制 ，则往往流于形式。

　　以前，对出了问题的医院，往往是“暂缓签订协议”和“暂停医保定点资格”。这次天津市《关于取消长征医院等六 所医院医疗保险定点资格的通知》中直接用“取消”，力度之大是鲜见的。

　　但有知情人士告诉记者，这种行政处罚也是可以圆转的，医院治理整顿好了，还可以再申请。

　　在医保制度的设计中，医患双方之外还有医保部门，看起来很像“裁判员”。然而，医院是卫生部门的“孩子”，而 医保部门是劳动和社会保障部门下面的二级行政机构；这种跨部门的管理，在现行官场“潜规则”之下，常常只能是“隔靴搔 痒”。

　　“从这个角度看，医保基金好比是自来水，而医院和医生就是水龙头。水龙头打开了，卫生部门站在旁边不管，医保 部门却又管不了。”

　　制度设计上的不完善为“钻空子”者提供了生存空间，而监管执行的不力在很大程度上推动了“骗保”的蔓延。由此 看来，改革和完善医保制度才是最根本的解决途径，但在当前理顺医保部门在医保体系中的位置显得更为重要，因为这个裁判 的站位与它所发挥的作用有很大相关性。