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医院骗保折射制度缺陷 医保部门位置应当清晰


http://www.sina.com.cn 2005年05月17日10:55 法制早报

  制度设计上的不完善为“钻空子”者提供了生存空间,而监管执行的不力在很大程度上推动了“骗保”的蔓延。因此,改革和完善医保制度才是解决问题的最根本途径。

  当前,理顺医保部门在医保体系中的位置显得更为重要,因为这个裁判的站位与它所发挥的作用有很大相关性。

  本报记者 崔世海 发自天津

  没了医保的医院

  “来看病的人少多了,现在来的多数是外地的”

  “现在来这里看病很吃亏,以前还可以享受医保,现在却只能完全自己支付”,一位在长征医院候治的银屑病患者无奈地告诉《法制早报》记者,“但皮肤病只有在这里治疗才放心,因为这是天津市皮肤病研究所,是权威。”

  5月10日,天津市正式启动医保诚信医院制度,确定天津医科大学总医院等15家医院为首批创建医保诚信医院试点单位。

  在此之前的1月份,天津市劳动和社会保障局发布了《关于取消长征医院等六所医院医疗保险定点资格的通知》,对存在“骗保”欺诈行为的6家医保定点医院实施了处罚,长征医院、和平区劝业医院等5家医院医保定点资格被取消,责令南开区南门医院进行整改。

  同时,天津市社会保险基金管理部门终止了与这6家违规医院的“服务协议”。

  在长征医院门诊大厅内,记者看到了这样的通知,“我院从2月8日起,暂停医保合同,凡是来我院就诊的患者均不享受医保待遇,特此敬告!”

  在医保资格被取消之后,这家医院生意冷清了很多。

  “来看病的人少多了,现在来的多数是外地的。”在长征医院门口卖报纸的赵大爷告诉记者。导诊咨询台值班的医生也证实说,这段时间门诊量确实比没取消医保资格前下降了很多。

  医保基金“溃堤”之险

  医院“两头通吃”:一方面以做假记账单、假病历、假处方和将门诊病人挂名住院等手段,骗取社会医疗保险基金;另一方面可以多记多收医药费用,有的医院甚至要求病人重复入院。

  “医院骗保”,已悄然呈现“暗流汹涌”之势。在南京、无锡、广州、青岛等地,都发生过医院“骗保”事件。个别医院的“骗保”伎俩,甚至发展到“男患者做子宫切除手术”的地步。

  “骗保”现象,无疑让医院陷入了前所未有的诚信危机。但是,相对于“收红包”、“吃回扣”等现象,“骗保”似乎更能让患者接受,因为他们本身也是受益者。那位银屑病患者就表示,他对“骗保”虽然比较反感,但作为病人,“能得实惠当然好。再说,每个月都从工资里扣交医疗保险费,但医保药品目录的限制又太多,这样总比用不上好吧!”

  “医院‘骗保’行为的得益者是参保人和医院,受损的则是国家,”天津市第四医院医生郭鹏对记者说:“在我国目前医保基金匮乏的大背景下,这种‘上有政策,下有对策’的现象很难避免。”

  从天津6家被处罚医院采取的虚假记账、“挂名”住院、改病历、换药名、编处方、在单据上弄虚作假等违规手法来看,很大程度上就是医院与参保人员的“合谋”。医院在迎合参保人员需求的同时,自己也“两头通吃”:一方面以做假记账单、假病历、假处方和将门诊病人挂名住院等手段,骗取社会医疗保险基金;另一方面可以多记多收医药费用,有的医院甚至要求病人重复入院。

  截至2004年末,天津基本医疗保险参保人数已达到262万人,但该市医保费用支出也增长过快。2002年至2004年期间,全市参保人员发生住院费用分别为8.07亿元、12.1亿元、18.68亿元,增幅居然达到了52%!

  天津市劳动和社会保障局局长唐延芹把“骗保”欺诈怒斥为“谋财害命”。她指出,“骗保”欺诈如同“管涌”,会“掏空堤坝”,对基本医疗保险基金构成“溃堤”的危险。

  医保制度缺陷

  制度设计上的不完善为“钻空子”者提供了生存空间,而监管执行的不力在很大程度上推动了“骗保”的蔓延

  “目前,医保基金在监管上存在很多问题。首先是人员不够、且医疗知识匮乏。目前我国有14多万执业医师,医保经办人员却仅有4万多人,而且真正懂医疗的人少。由于医疗行业的特殊性,在客观上医患之间的信息是不对称的,医生在医学知识方面的垄断性极易造成误导消费。本来开医保目录内价格便宜的甲类药就能治的病,医生给患者开的却是价格较贵的乙类药,而医保经办人员由于缺乏医疗知识,无法觉察和制止这种行为的发生。”卫生部卫生政策与管理专家委员会委员王保真教授告诉记者:“这就产生了医疗服务供方道德风险问题。而在市场经济条件下,医院是一个经济人,而经济人就会追求利益最大化。这给监管带来很大难度。”

  除了监管难度大外,从患者对医院“骗保”的“默许”行为中我们可以发现我国现行医保制度存在的不足。这一制度的设计思路主要是针对患者一方的:有患者抱怨说,钱是越交越多,但享受到的待遇却遭遇重重限制。医保制度对医院的限制,则往往流于形式。

  以前,对出了问题的医院,往往是“暂缓签订协议”和“暂停医保定点资格”。这次天津市《关于取消长征医院等六所医院医疗保险定点资格的通知》中直接用“取消”,力度之大是鲜见的。

  但有知情人士告诉记者,这种行政处罚也是可以圆转的,医院治理整顿好了,还可以再申请。

  在医保制度的设计中,医患双方之外还有医保部门,看起来很像“裁判员”。然而,医院是卫生部门的“孩子”,而医保部门是劳动和社会保障部门下面的二级行政机构;这种跨部门的管理,在现行官场“潜规则”之下,常常只能是“隔靴搔痒”。

  “从这个角度看,医保基金好比是自来水,而医院和医生就是水龙头。水龙头打开了,卫生部门站在旁边不管,医保部门却又管不了。”

  制度设计上的不完善为“钻空子”者提供了生存空间,而监管执行的不力在很大程度上推动了“骗保”的蔓延。由此看来,改革和完善医保制度才是最根本的解决途径,但在当前理顺医保部门在医保体系中的位置显得更为重要,因为这个裁判的站位与它所发挥的作用有很大相关性。


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