是正常改动还是篡改伪造 吉“改动病历案”追踪(组图) | ||||||||||||||||||||||||
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| http://www.sina.com.cn 2005年06月27日09:12 东北新闻网 | ||||||||||||||||||||||||
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6月21日，吉林省“改动病历”案的四名原告因不服延边朝鲜族自治州中级人民法院的一审判决，向吉林省延边州中级人民法院递交了民事上诉状，要求进行改判。 一患者在一家医院接受诊治时，却有着两本不同的病历，引发了全国罕见的“改动病历案”。随着原告民事上诉状的递交，院方现有的病历是“正常改动”，还是“篡改伪造”，仍然是这个案件悬而难决的焦点。 案件回顾：患者遭遇两本不同病历 引发罕见“改动病历案”
在随后的治疗期间，病情未见好转，4月10日前后病危，11日转至长春市白求恩医科大学第一临床医院，确诊为右肺脓肿、冠状动脉粥样硬化心脏病等。用新的方法治疗了一段时间后，病情好转，两个多月后出院。 在转院的前两天，患者家属为了便于病人在转院后继续治疗，经过与医生协商，复印了张玉芬在延边医学院附属医院期间的病历。但病历上所显示的时间和内容只到3月19日为止，尚有十几天的内容没有记载。 据当时负责张玉芬诊治的长春市白求恩医科大学第一临床医院一位医生介绍，单就患者身上的一种病，使用激素类药物并没有什么错误。可由于没有综合考虑病人的年龄、身体状况等因素，又没有在第一时间做透视等检查，结果导致右肺出现罕见的巨大溃烂性空洞，取消了激素类药物后，患者才有所康复。 ( 新华网 文／图：记者：徐家军) [编辑： 孙鹏]1 出院后，张玉芬及其家属认为，由于延边州医学院附属医院的错误诊断、治疗，致使其住院治疗时间延长，不但精神和肉体遭受了巨大摧残，还花费了22万元的巨额费用。尽管自2000年5月开始，患者家属就去延边州医学院附属医院交涉，要求院方承担全部医疗费用。当时院方也同意了他们的要求，并先后拿出了10万元用于患者的继续治疗。但后来由于医院领导更换，院方拒绝继续提供费用，并追还先前支付的费用。无奈之中，张玉芬决定通过法律为自己讨还一个公道。2001年8月，张玉芬向延边州中级人民法院提请诉讼，要求延边州医学院附属医院承担医疗事故责任，赔偿误治带来的各种损失共计25万元。 可就在原告与被告交换证据时，张玉芬发现，医院提供的病历与自己出院前家人复印的病历不一样，有长达十几天的病情记录是后填的。而且两份病历中相同日期记录的位置和内容也不尽相同。
2 张玉芬认为病历已被篡改，向法院提出对病历“真假”进行鉴定。但法院并没有这样做。当时法院有关人员认为，关键不在于鉴定病历是真是假，而在于修改过的病历是否对患者的病情诊断造成影响。 依据延边州医学院附属医院提供的“改动病历”以及延边州医疗事故技术鉴定委员会按照“改动病历”所做的“不构成医疗事故”的鉴定结论，延边中级人民法院驳回了张玉芬的诉讼请求。 败诉让张玉芬一家无法接受。2002年12月，张玉芬向吉林省高级人民法院上诉。12月25日，省高级人民法院以“认定事实不清”将此案发回重审，核心问题是：“原医疗事故鉴定所依据的病历是修改过的，又无证据证实经过修改过的病历对鉴定结论无影响，应经鉴定确认。” 然而，没有等到延边州中级人民法院进行宣判，张玉芬就永远地离开了人世。其权利义务由她的四个儿子——姜大儒、姜鸿儒、姜文儒、姜何儒继受。 6月初，延边州中级人民法院的判决书送达当事人手中，原告得知了案件的结果：驳回原告的诉讼请求。一审、二承审案件受理费、证据保全费、鉴定费等费用，由原告负担。原告认为法院在此案件审理过程中存在诸多不合理的地方，不服从判决，并提交了民事上诉状。 庭审焦点：院方病历是“正常改动”，还是“篡改伪造” 延边大学医院附属医院认张玉芬提供的病历复印件与原始病历相符，同时承认因病案管理的需要对病历进行了修改。延边大学医院附属医院委托代理人、医政处副处长郑培芬说：“病历书写是医院的一个主要内容，也是衡量医院质量的一个标准。延边大学医学院附属医院是三甲医院，每年都有许多实习医生，他们没有获得医生资格，按照卫生部、卫生厅的有关规定，作为上级医生有责任有义务为他们修改，病历修改完全是按照有关法规和有关规定去执行的。(新华网文／图：记者：徐家军) [编辑： 孙鹏] 3 但对于如何修改病历，郑培芬认为，一般要求是每页修改不得超过三处，也就是说，修改多了就得重写，所以修改与重写没啥区别。这也体现医生看病的深入，过了几天，突然想起哪天病历写得不对，就得重新补一下，这都是正常工作范畴内的。 而原告姜文儒认为，“我是在母亲出院前两天，也就是4月10日前后复印的病历，当时全部病历只记到3月19日。一审中医院提供的修改过的病历一直记到患者出院。3月19日到4月10日，这么长的时间，都是后补上的，他们根据什么，原始检查单据？还是超人的记忆力？” “像延边大学医院附属医院这样瞒着病人大面积地删减、增加病历内容，是医院管理病案的需要吗？这不是篡改病历又是什么呢？！”姜文儒说，“延边大学医院附属医院出院时，母亲已经病危，但让我们一家无法接受的是，在改动病历的‘出院诊断’一栏里，所有的病后面都写着同样的两个字：‘好转’。”
4 比照两本不同的病历可以发现，在入院后的2月25日到3月19日期间，两本病历有多达12处不同。其中，2月28日、3月7日两天，在原始病历中没有记录，在改动病历中却大篇幅出现。 我国新出台的医疗事故处理条例规定：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。在这起“改动病历案”中，“改动病历”中并没有发现关于病历修改的说明。 延边大学医院附属医院代理人、医政处副处长郑培芬认为，原告只是抓住了病历中的瑕疵。“一个作家写作也是需要反复修改几次才能定稿，病历的规范书写也是需要一个过程，何况我们不是作家。这种东西（病历）就是一个随记的东西，当时记完了，回头看，需要再补充，这个很正常的。” 案件在审理过程中，原稿和被告先后委托有关鉴定部门就“改动病历”是否对患者治疗有影响进行了鉴定。但得出的结论却大相径庭。有着严格司法鉴定资格的北京华夏物证鉴定中心所做的审查意见认为：被告对张玉芬的病历进行了整理和修改，这种行为属于篡改伪造病历。被告改动病历的行为是违反法律规定的。这种篡改伪造改变了被告对张玉芬真实的诊疗过程。 而延边州医疗事故技术鉴定委员会鉴定认为本医疗事件不构成医疗事故；延边州诉讼证据科学技术研究所天平司法技术鉴定中心的鉴定结果认为，张玉芬医疗事件中病历修改内容对医疗事件鉴定结论无影响。 中国科学技术咨询服务中心的鉴定结果认为，延边大学医院附属医院对张玉芬病历进行了整理和修改，修改的内容对不构成医疗事故结论无明显影响，亦未掩盖治疗过程中可能存在的问题，这些修改对患者的诊疗过程无实质性改动；延边大学医院附属医院对张玉芬进行胸部Ｘ线检查晚，应用糖皮质激素的时间长为其不足，其医疗行为对被鉴定人张玉芬的诊断治疗有一定影响。(新华网文／图：记者：徐家军) [编辑： 孙鹏] 5 但在中国科学技术咨询服务中心的鉴定书的分析说明认为，“根据现有材料分析，被告提供的病历与原告提供的病历相比较，补充和改动处共12页，其中有两处擦刮，因此可以确认被告对病历做了整理和修改，按照《执业医师法》有关规定，其行为违反了《执业医师法》的有关规定。 姜文儒认为，从北京华夏物证鉴定中心、中国科学技术咨询服务中心的鉴定可以看出，延边大学医院附属医院对病历的“整理和修改”是违法行为，其实就是恶意的篡改和伪造，借以逃脱医疗事故责任。 证据采信：原告上诉理由颇多 双方证据再次交锋
此案在一审判决后，延边大学医院附属医院有关人员认为自己的证据合法可信，并有充分的准备应对原告的上诉。但原告针对延边州中级人民法院在案件的审理过程和证据采信等方面提出了诸多上诉理由，并运用大量的证据进行证明。 延边州中级人民法院在一审判决书中说明，北京华夏司法鉴定中心（2003）第038号鉴定，因为此鉴定是由四原告选定的鉴定机构作出的，未经双方协商选择，属程序违法，且被告延边医院有异议，故对此证据不予采信。 但原告认为，一审判决书认定原告所举的北京华夏司法鉴定中心鉴定未经与被上诉人协商，属程序违法，其认定与事实完全不符。事实是原告在举证期限内提出鉴定申请，在延边州中级人民法院技术处主持下与被告协商，在被告拒不同意的情况下，由延边州中级人民法院技术处委托北京华夏司法鉴定中心进行鉴定。既然是在举证期限内原告提出鉴定申请，并在一审法院主持下同被告进行了协商，由法院委托鉴定，完全符合最高人民法院《民事诉讼证据若干规定》第26条的规定。一审法院对此证据不予认定和采信完全错误。 ( 新华网 文／图：记者：徐家军) [编辑： 孙鹏] 6 同时原告认为，一审判决书对被告所举的延边朝鲜族自治州医疗事故委员会作出的延州医鉴字（2002）8号鉴定结论，是依据篡改、伪造后病历所作出的不构成医疗事故的鉴定结论不成立，不能采信。一审判决书对被告所举延边天平司法技术鉴定中心作出的延天司法技鉴字（2003）152号鉴定的认定和采信完全错误，于法不成立。被告未举证张玉芬的原始病历，因此鉴定依据材料非法；该鉴定是本案在2003年发回原审法院重审期间，延边州中级人民法院既未与原告协商也未通知原告，在原告毫不知情的情况下，允许被告到延边天平司法鉴定中心做鉴定，违背了最高人民法院《民事诉讼证据若干规定》第26条的规定；重审第二次开庭时，原告就此鉴定向延边天平司法技术鉴定中心鉴定人进行了质证，鉴定人未作出科学、合理的解释，几项关键质证问题鉴定人未予回答，依法此鉴定结论不应采信。
据原告介绍，一审判决书对被告所举的最高人民法院司法鉴定中心（2004）第17号函及鉴定书的认定和采信完全错误，于法不成立。该鉴定仍然是在原告完全不知情的情况下进行的，既未与原告协商也未通知原告。同时该鉴定是在本案发回重审后第三次开庭后进行的鉴定，已经严重超过举证期限，违反了最高院《关于民事诉讼证据的若干规定》，属于违法无效的证据；该鉴定的鉴定单位即中国科学技术咨询服务中心不具备法定的鉴定资格，被告未就鉴定单位的鉴定资格举出任何证据；该鉴定的鉴定人未出庭接受质证。根据最高院《关于民事诉讼证据的若干规定》，未经质证的证据不应被法庭采信。 有关人士认为，在我国，医疗事故纠纷实行举证责任倒置，这是最高人民法院2002年9月1日施行的《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条的明确规定。虽然本案纠纷发生在该司法解释实施之前，但诉讼法是为了更好地保障当事人实现权利，故可以溯及既往，法院应该适用这一解释处理本案。 原告认为，被告在一审期间所举证据均于法无据，不能成立，不应被采信；而原告所举证据于法有据。根据举证倒置责任原则，被告无证据证明自己无过错，就应当承担本案的医疗损害赔偿责任。 业内人士认为，医院在修改病历时应当尊重患者的知情权，并给予程序上的保障。吉林延边州的这起“医院修改病历案”充分暴露出当前我国患者知情权脆弱的严峻现实，应引起社会的重视。(新华网文／图：记者：徐家军) [编辑： 孙鹏] 7（来源：东北新闻网）
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