保险公司该不该立案

　　-经典案例-

　　赔偿请求人提供的证明和资料不完整

　　□王苏平

　　2005年4月18日，记者在一份传单上看到一起保险索赔案以及媒体的相关报道，一起普通交通事故保险索赔， 何以备受关注，记者决定展开调查。

　　买两份保险后

　　意外身亡

　　2004年5月9日晚，王某(陕西省渭南市临渭区下吉镇杜家村村民)和屈某(王某之妻)在回家的途中，被迎面 驶来的三轮车撞倒，三轮车逃逸，王某因伤势过重经抢救无效于当晚死亡，屈某受轻伤。

　　王某生前通过女儿(以下简称王女、中国太平洋人寿保险股份有限公司渭南中心支公司原业务员)购买了两份保险： 第一份保险购买的时间是1999年3月18日，投保险种是老来福养老返利寿险。依据投保人的年龄，王某每年向保险公司 缴保险费1133元，保险公司按照条款约定的意外身故保险金额为人民币20000元，到出事前他已经缴了6次保险费共 计6798元，同时王某于2004年4月19日用该保单从保险公司取得了4200元的质押贷款；第二份保险购买的时间 是2003年8月23日，投保险种是中国太平洋保险公司太平如意卡(2001)短期意外伤害保险，王某缴保险费50元 ，保险期限为一年，意外伤害保险金额为人民币40000元。这两份保险的投保人和被保险人都是王某，第一份保险的顺位 受益人是王某、屈某等，第二份保险的受益人是屈某。

　　事故发生56天后，2004年7月5日，王女来到中国太平洋人寿保险股份有限公司陕西分公司渭南中心支公司， 代表母亲屈某送来相关理赔材料，其中有一份是2004年7月1日屈某填写的理赔给付申请书，在这份申请书上被保险人出 险经过是，2004年5月9日晚上10点左右，在干完活后回家的路上被一辆三轮车碰伤，抢救无效死亡。还有一份是公安 交警部门2004年7月2日出具的手写证明，其证明的内容是，2004年5月9日22时许，临渭区下吉镇杜家村四组村 民王某被一辆柴油三轮车碰撞，致王某受伤经抢救无效死亡，柴油三轮车肇事后逃逸。

　　保险公司不予立案

　　保险公司立即受理了此案，按照正常的工作程序进行外调，但外调的结果与当事人所填写的出险事实不符。保险公司 外调的事实是，王某和屈某是骑着自家的两轮摩托车走亲戚，晚上回家途中被三轮车碰倒导致王某受伤经抢救无效身亡，屈某 受伤。据此，保险公司于2004年8月9日给当事人出具了“不予立案通知书”。

　　2004年9月13日，王女以向银行还贷款需要公安交警部门的证明为由，在办理了相关手续后便从保险公司取走 了公安交警部门的手写证明。

　　时隔两个月后的2004年11月17日，保险公司收到了一张传真打印件，这是一份公安交警部门的证明，其内容 是，2004年5月9日22时许，临渭区下吉镇杜家村四组村民王某推摩托车行走中，被一辆柴油三轮车碰撞，致王某受伤 ，经抢救无效死亡，柴油三轮车肇事后逃逸。

　　与王女取走的那份手写证明不同的是，这份传真证明增加了“推摩托车”4个字。保险公司先后4次到交警部门了解 该传真证明的真实性以及与第一份手写证明内容不一致的原因，得到答复是，因王某的家属要求交警部门出一份逃逸证明，根 据实际情况，临渭交警大队事故科于2004年7月2日出具了第一份手写的逃逸证明。后过了一段时间，王女再次来到事故 科，拿着第一份逃逸证明要求事故科重新出具一份。事故科交警问其原因，她解释说因为保险公司嫌第一份逃逸证明不详细， 未说明王某出事时到底是骑还是推摩托车。事故科经过对王某妻子屈某的调查询问后，便出具了第二份电脑打印的未改动日期 的逃逸证明，同时将第一份手写的证明收回。

　　因为有了摩托车这个交通工具，保险公司要求当事人提供与该事故有关的驾驶证、行驶证、交警部门的事故报告。

　　2005年4月19日，记者通过电话向王女他父亲那天所带的摩托车有没有手续时，她的答复是摩托车没有行驶证 。她说，出事的当天是父亲干完农活后和母亲一起骑家里的摩托车到亲威家，晚上回来的路上摩托车熄火，因为离家不远了就 推着车往前走，结果就出了意外事故。记者问她为什么不在理赔申请书上写明有摩托车，她告诉记者因为申请书的出险经过一 栏只有两行写不下，所以没有写。

　　2005年4月18日下午，记者见到了王女的代理律师董律师，他向记者出示了一份曾看见王某夫妇推摩托车行走 的证言材料，这份证言材料的时间与事故发生的时间相差100多天。他告诉记者，他到保险公司去过几次，保险公司向他叙 述了案情，保险公司要求当事人提供两证(驾驶证和行驶证)。

　　4月21日，记者再次来到保险公司，公司表示，不予立案并不是拒赔，保险理陪是按照保险公司的理赔程序进行的 ，不能凭仅有的一份传真证明立案，第一次不予立案的原因是当事人隐瞒了事实真相，如今当事人又不向保险公司提供可以立 案的基本要素材料，保险公司难以重新立案。

　　-律师点评-

　　保险公司不予立案错误。

　　根据《中华人民共和国保险法》第二十二条、二十三条、二十四条、二十五条、二十六条、二十八条的规定，保险理 赔程序大体上可以概括为如下几个步骤：1、投保人、被保险人或受益人报案和提出赔偿或给付保险金的请求并提供有关证明 和资料；2、保险公司受理和立案；3、保险公司调查核实；4、保险公司赔偿或发出拒绝赔偿(或拒绝给付)通知书。也就 是说，保险公司在接到投保人、被保险人或受益人的赔偿请求后，必须受理和立案。如果保险公司认为赔偿请求人所提供的证 明和资料不完整，应当通知投保人、被保险人或者受益人补充有关证明和资料。保险公司通过对赔偿请求人所提供的证明进行 核实和调查后，根据调查核实的结果，做出赔偿或不予赔偿的决定。也就是说，保险公司绝对不能以赔偿请求人所提交的证明 和资料不完整为由不予立案。因此本案保险公司不予立案是错误的。

　　根据本案投保人和保险公司签订的这两份保险合同，如果确实没有驾驶证和行驶证，则在发生交通事故时，王某究竟 是推着摩托车还是骑着摩托车，无疑是赔与不赔的决定性因素。因为这两个保险合同均将“被保险人酒后驾驶、无照驾驶及驾 驶无有效行驶证的机动交通工具”作为保险公司的免责事由。但是如果在发生交通事故时，王某不是骑着车而是推着车，即使 是没有上述两证，也不属于保险公司的免责事由，保险公司仍然应当赔偿。

　　至于王某究竟是骑着摩托车还是推着摩托车，应当以交警部门所作出的认定为准。因为交警部门在进行现场勘验时， 完全能够确定王某骑没骑车。保险公司也可以向交警部门进行调查核实。

　　如果保险公司仍然不予立案的话，屈某可以向人民法院提起诉讼，以维护自己的合法权益。

　　金研律师事务所傅明德