专家于宗河周子君聊医疗卫生改革(实录)

三位嘉宾合影，从左至右分别是曹海东、于宗河、周子君
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卫生部原医政司司长于宗河

北京大学公共卫生管理学院周子君教授

    视频：专家于宗河周子君聊医疗卫生改革

　　8月1日下午，新浪网和《南方周末》联合邀请原卫生部医政司司长于宗河先生、北京大学公共卫生管理学院的周子君教授作客新浪聊天室，和网友共同探讨医疗卫生制度改革的问题。以下是聊天实录：

　　主持人 ： 各位新浪网友大家下午好，欢迎来到新浪嘉宾聊天室。今天新浪网和《南方周末》联合邀请两位嘉宾谈一谈医疗卫生体制改革的问题。首先介绍一下嘉宾，这位是原卫生部医政司司长于宗河先生。

　　于宗河 ： 下午好。

　　主持人 ： 这位是北京大学公共卫生管理学院的周子君教授。

　　周子君 ： 大家好，很高兴今天下午在新浪跟大家见面。

　　主持人 ： 在座还有《南方周末》记者曹海东先生。

　　曹海东 ： 大家好。

　　主持人 ： 我们这次聊天的源起是国务院发展研究中心发布的一个报告，《对医疗体制改革的评价与建议》。于司长可以说见证了医疗改革的整个过程，能给我们简单介绍一下当初医改的背景以及历程吗？

　　于宗河 ： 我首先说一下，我对医疗卫生改革一向比较关注，在98年以前我亲自在一线岗位上，那个时候直接操作这些东西。98年以后就做学会的工作，但是由于作为一个医生，一个管理者，一个业内的人士对这项工作还是一向比较关注，应该说中国医疗体制改革已经经过了二十多年，这二十多年也是风风雨雨，非常曲折。大致的一个过程，一开始是八十年代初，那个时候定的一个基本的大路子，就是医院自己创收，政府的拨款逐渐的减少。另外一方面，医疗价格又控制的很死，医院要存活下去相当困难，所以那个时候就流行一句话，前门后门堵死了，只好开天窗透透气。医院创收，医院自己有收益，然后医院搞一些建设，发人员的工资，补贴，从这开始，一直到后来出现了政府拨款的这一段时间，当然有些地方是还继续有，但是都已经减少，有的地方就已经完全断了，完全没有，所以就提出一个卖医院的方案，既然办不了国家就要退出去，医院卖掉，所以这些年来一些地方卖医院，而且也提出了改制的说法，同时民营资本大大进入，不但国内民营资本，要鼓励国外的任何地方都要来，也可以投入。

　　总的来说，是出现了一个二十年来风风雨雨的这么一个时期，出现了很多问题。

　　主持人 ： 很多人都有这样的疑惑，医疗改革到底在改什么？是改制还是改什么？

　　周子君 ： 可以说多方面，不光改制问题。现在衡量医疗体制改制的效果，更多是社会、政府几方面能不能做到最满意的结果，这是我们最终改革的一个目的。任何一个体制最后都是让老百姓受益，这是最终一个目的。

　　主持人 ： 现在很多患者反映的问题主要集中在药费支出很高，滥用抗生素，大检查等等，大体上就是看病难，看病贵，为什么医疗体制改革这么多年，还有这样的问题存在，根源在哪里？

　　于宗河 ： 这个问题很深刻，不是简单几句话就能说清楚的。

　　曹海东 ： 九十年代初好像就有这样的问题。

　　于宗河 ： 这个问题可以分两部分来看，一部分医疗费用上涨这个是全世界的事，不是光中国独特的一件事，全世界都在为医疗费用上涨带来的负担而想方设法。现在医疗技术进步，新技术层出不穷，更新换代特别快，老百姓也愿意享受这样新的技术，医生作为业内的专业人员要有成就，新技术不能不跟事业潮流，他也有追求，这是公开的一个方面。

　　另外一方面，在医疗管理方面别的国家也是这样，有过度需求，过度需求不是老百姓自己要求，也有医生引导，医院引导。再一个就是极大的浪费。这些我觉得在我们中国也存在。还有一些在市场上不规范的操作，一方面医药系统从整个卫生系统里面分出去单独进行一些市场操作，那些加价、定价不合理，整个流通领域当中一些费用，都作为正常市场推销的一个手段。那么到了医院反而这些不合理了，老百姓看，因为药品是从医院手里出的，实际上加的价在医院只能拿到15%的提成，这15%是国家从解放初就定的政策，“以药补医”不是“以药养医”。我们今天能有这么大一个体系，那是中央人民政府从开始建国以来，用药补医而养起来的这样一个体系，这是为中国人民，为我们的党做出了贡献的，今天不能说全盘否定，以药养医完全是错误的，这要研究研究历史，对这个问题，药品当中这些不正常的操作，完全是市场带来一些问题，不能完全归咎于医院。

　　主持人： 刚才提到“以药补医”，现在这份报告又给我们提出一个新的方向，要“医药分离”，这样可以使药价相对低下来。

　　网友：现在是以药补医，医药分离以后用什么补医，我们知道诊疗费也是很低的，如果光靠收取症疗费用完全不够，周教授您对医药分离的观点有什么看法吗？

　　周子君： 医药分离整体上是趋势，很多国家都这样做的。怎么补偿医院的问题，医院发展到今天，确确实实给很多老百姓带来很多便利感，也解决以前看不了病的问题。同时我们看到成本大大提高了。现在我知道北京有一家医院，两个人一间病房，有空调设施挺好，当时报北京市物价局要收100块钱，后来只允许20块钱，这样医院就赔本了，医院好多医疗服务以前制定价格都是偏低的，这样医院怎么维持经营？我们不说发展，维持经营最起码做到收大与支，药这方面是国家允许的，但是药和医紧密结合又会有很多问题，现在国家也看到问题了，似乎想把这个分开，分开就是你刚才说怎么补？补无非就说跟我们住旅馆一样，这个旅店成本90块钱比90块钱高才行，价格越来越理不顺，很多医院和医生想其它办法，我们认为是有解决问题的办法的。

　　总体来讲我们认为价格要理顺，理顺医疗服务价格包括成本，确确实实成本低的，满足不了成本的价格要提上来。这个东西这样做了以后，医疗价格是不是就下来了，是没有办法打保票的，整体是世界各国，医疗服务价格总是往上走，我们国家也是这样。因为人民生活水平提高了以后，这方面的价格，花的费用是越来越多，需求也越来越多。我们不能保证说，我们没法说用这个价格多少，贵不贵评价我们医疗体制改革的失败和不失败，这个东西是很难的，不能单用这个指标来说。

　　曹海东： 周老师，按照您的观点来说我们这二十年改革是不成功的。

　　周子君： 这个结论下得比较简单了，评价一个东西从多方面，刚才我们提到最重要老百姓、社会、政府要满意，这是我们来评价一个系统的标准，因为这个东西不管做什么大家要满意，大家觉得这个东西好。好的情况下，这个东西我们回过头来说其中有两个问题，我们现在说否定他的问题，另外说不成功的，一个是看病贵，其实看病贵有两个问题在里面，一个确确实实我们城市低收入人群特别农村人群，没有任何医疗保障，确确实实这部分人收入非常低的，这样的话他们带来经济压力负担特别大，这个问题解决不是说医院要提供无偿的医疗服务，而是国家建立医疗保障制度，特别农村人口，老百姓，都纳入医疗保障的话这个问题可能就好得多了，不会出现大病就倾家荡产的现象，这个我觉得是一个最基本、最根本的问题，建立社会保障制度。

　　再一个确确实实提高医疗服务，于司长提到有不合理地方，我们也承认说在整个行业里有不合理地方，有虚高定价问题，这个东西通过服务、折算监管、规范把不合理收入的地方控制住，比如我这个东西就值20块钱，别人懵你说50块钱，也卖你了，大家认为合理的利润是可以的，这个东西需要价格监管，政府、社会，包括老百姓共同负责。整体来讲服务总是要做好，老百姓今天之所以有很多不满意的地方，我们现在对医疗服务不光是价格不满意，可能对服务态度也不满意，等待时间也不满意，对很多方面也不满意。

　　曹海东： 我上午看新浪网一个调查，90%的患者对医生的医护水平都是不满意的。

　　周子君： 这是一个问题。看病难的问题，其实看病难在北京，外地可能类似情况不太一样，在北京真正看病难是一些大医院，知名专家看病难。到中小医院，街道医院，区级医院我可以保证一点都不难，去了以后马上就看病，不用等很长时间，态度也好，为什么老百姓不去，现在医院也有两极分化的问题，大医院医疗技术水平越来越好，设备越来越好，小医院医疗技术水平这几年没有发展，比以前肯定好了，这个东西要有一个比较。整体来讲小医院技术设备水平发展比大医院发展慢，大医院的医生不愿意到小医院工作，这也是一个问题，不能通过强制，以前可以，现在不可以。

　　于宗河： 我先不说对他们的调查报告究竟是同意不同意，不是简简单单的同意不同意。我认为整个医疗系统当中存在六个问题，这六个问题改革没有解决，而且现在看来我觉得变的希望不大，第一看病贵的问题，除了全世界共同面对的技术发展、群众要求提高、医务人员要求提高技术之外，诱导老百姓过度需求，现在还特别加上保护性医疗，过去我们医生看病对自己考虑很少，有危险，有困难，我们有1%的希望我们就敢于去做。可现在不敢，防着自己，来了一个病人就进行多项检查，需要不需要我都给检查，现在心里负担很重，一旦日后出事，找到我的根据，说明我没有什么问题。因为现在最高法院受一个司法解释，这个完全是不对的，诱导医务人员必须实行自我保护医疗，我就是做再多的检查，原则上是对的，我没有什么错，但是你一旦反过来没做检查，你说我有问题，那我就没有办法，保护医疗在我们国家，是由政策造成的。

　　还有一个浪费。所谓浪费就是医院在病人身上用贵药，有15%的提成，包括抗生素滥用，还有大型检查。

　　第二医院分配不均，大城市大医院80%的人财物都在大医院，这个道理我们现在可以深刻的考虑一下，到底怎么造成的，我看现在没有一个准确的答案，这个问题应该好好思考，已经充分证实农村和城市差别已经超过以前毛主席那个年代，现在我也问一些农民你到底有病来不来看，多数回答不敢来看，要是来看砸锅卖铁，倾其所有。到了医院一旦人才两空矛盾是相当尖锐的，很困难。所以农村和城市资源配置不均，是因为没有政府的干预，干预不够，完全靠市场来调配，市场哪个地方挣钱哪个地方投，医院就是这样走向。医生是孔雀东南飞，都是往有钱的地方去，谁也不愿意到农村去。为什么好医生不下基层去？没钱挣。

    第三我们国家医院没有分流，没有转诊，没有层次，这跟过去划区分级分工医疗制度完全不一样。刚才周教授讲的，这个东西是要行政干预，行政不干预不行，要有经济、行政、法规这些措施和经济杠杆来干预分流才行。为什么国外做到一有病先到基层看，75%的病人先到基层。不经过一般社区医生或者家庭医生看，不给他报销，医疗保险不给他负担，为什么别的国家能建，我们不建，这是不负责任的，不是这么个问题。包括我本身在内，我有病我也愿意到附近去看，问题是现在做不到那一点，没有分流，没有专诊，这什么造成的？

　　第四个问题医院无序竞争，大医院抢病人，现在大医院的零置率达到一万，恐怕，这在医学上非常可怕，我当过20多年医生，在门诊如果一个单元时间，我们在这说上午4个小时，看20个病人就是很粗糙，前面那个人想多问几句，心里马上烦了，下面的病人还在等着，这很不正常。我们国家大医院，老百姓有疑难重症找到你这来，想一吐为快，把我的事情问得很清楚，你就给人家几分钟，甚至连查体都没有查体，走人，连问题都没有问，他怎么能高兴？有一点问题怎么能饶你一个大夫？本来我们三级医院是国家和政府，党和人民给老百姓解决最疑难的问题，应该拿出20分、30分、40分、50分甚至一个小时来解决他的问题，现在几分钟就给打发了，现在也难看到专家号，可能极个别找找熟人给你带到办公室看一看，那有几个人？而且这些大医院对病人多乐此不疲，越多越好。现在提出一个口号，抢占医疗市场，抢占医疗份额，这些话都是把这整个体系破坏了。最好全世界全国病人都到我这里来，我收入多。现在机制是这样一个机制，没有专诊，没有体系。

　　第五个方面，四不满意。首先老百姓不满意，有轻病了到基层去看，有水平医生不在那，打发走。到大医院三五分钟打发掉，转到贵的上来，我觉得贵的问题不是很主要的问题，当然也是给老百姓增加一些负担。但是贵的问题回头还可以再谈，老百姓不满意，社会各界不满意，服务态度不好，大医院一天看一万多病人不走后门怎么办？政府不满意，政府听说老百姓不满意当然他就不满意，事实上有好多问题是政府的政策不对，我后面要说的中央政府政策非常对，下面一些政府不听话，很不听话，有些政策不对，甩包袱，我觉得没有体现“三个代表”思想，没有给为老百姓的思想，没有执政为民这样一个想法。总想甩包袱，而且甩这个包袱还振振有辞，“体制改革，政府退出来，什么资本都可以进来”。现在不知道做大蛋糕，蛋糕是什么？蛋糕是中国的卫生总费用五六千亿，就是一个蛋糕，医院越多，分蛋糕的人越多，大家都抢呗，蛋糕是在这呢，这个蛋糕没有做大，是分蛋糕的人多了，他没有看到这个，把大家都弄到这里来，比较乱，竞争无序，抢病人，大家都不满意。

　　四不满意，卫生界自己也不满意，大夫整天挨打，甚至有人身伤害，这怎么能满意？他自己也不满意，他自己也不知道为什么造成这样？中国的医生为什么地位这么低？他正纳闷呢，划问号，这个东西我觉得我们看得很清楚，我们分析我觉得很清楚。

　　最后跟国际上有很大差距，国际上有一个体系，有一个分流，有保险，咱们没有保险，保险覆盖面很小。

　　72%的农民里面，大多数是自费，自挑腰包的，没有医疗保险。我们没有专业体系，没有分流机制，老百姓也没有医疗保险，在这个基础上你又搞市场潮流，把医务人员和病人直接像你面对面的，你是病人，我是医生，咱们俩用钱交易，我给你看完了，你交钱，说是这样，中间没有一个缓冲地带。从六大问题来看，现在解决的希望不大，还没有，指导思想没有解决，没有全盘的设计，没有全盘的规划。

　　主持人： 海东曾经去宿迁采访过，我们知道宿迁作为试点走的是市场化的道路，我很想了解下从患者角度来说在那里改革前和改革后看病是容易了还是难了，收费是是高了还是低了？

　　曹海东： 宿迁医改和教育改革同时进行的，宿迁当时在全国争议也是非常大的。我去过宿迁两次，去年去过一次，前一段时间又去了一次，两次去的时候给我的感觉不同，第一次去是去年年底，正赶上在全国都在改制时期，江苏、浙江，两地看了一下，当时大家都在改制，所以你到那个环境就发现，它的确给政府，财政增加了非常多的收入。改制下来一亿多的发展资金，投入到公共卫生服务体系里面，但是我这次去的时候又感觉不同，主要当时是咱们于司长和高部长都在说，市场化努力方向，但是去的时候看见说，当时江苏省卫生厅也到宿迁调查过，他采取一系列调查问卷，最后得出来一点，宿迁病人就诊费是高了，还有药品费用也是高了。但是我也问过当地官员，他们的一个观点，这种调查是一种个案，所以不能反映全部情况。但是我在底下采访的时候发现是这样，从整个病人观感上说，现在和以前对比费用还是高，可能的话我们也不排除说因为经济水平增长这样一个情况。但从就医的容易程度来讲，的确是增长了，以前要去南京、徐州市那些地方看病，现在在宿迁本地就可以解决。

　　主持人 ： 已经非常市场化了。

　　曹海东 ： 是，135个医院里面，133个完成了体制改革，完全是市场主导。我当时参考案例后，这时也不能说对他的改革成败下论断，因为要放长时间来看。

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