医疗专家谈医改：看病难和看病贵的恶性循环

　　卫生部公布的第三次全国卫生服务调查数据显示：我国约有48.9%的居民有病不就医，29.6%的居民应住院不住院，城市低收入人口中无医疗保障的比例高达76%。目前城市平均住院费用是7600元，而现在城市居民的年平均收入是6500元。农村平均住院费用是2400元，相当于农村人口年均纯收入。

　　毋庸讳言，近年来关于“看病难、看病贵”的问题已渐成社会关注的焦点，成为百

姓诟病医疗机构的话柄。在当今的条件下怎样破解这一社会问题，首先需要我们梳理好导致这一症结的病因到底是什么，才能在可能的条件下对症下药，才能找到解决病症的途径，以期达到药到病除。

　　把脉看病难

　　看病难究竟难在哪呢？我认为，就城市而言，大医院人满为患，小医院门可罗雀，大医院往往因为疗效和声誉而使患者趋之若鹜。这个现象的背后至少提示我们，对于大多数的常见病、多发病，小医院(社区)为什么难以提供有效的诊治手段？在人才结构和智力支持以及体制建设上，患者对小医院(社区)为什么缺乏足够的信任？透过这样的现象，需要我们找到改善两方面机制问题，从而实现“小病不出门,解决在社区”。

　　这是否是解决看病难的首要环节？即使在大医院中，一般医生不乏坐冷板凳的，大医院的“看病难”难在找专家看病，特别是那些有着院长、主任、突贡、博导等名头的专家。我们丝毫不怀疑有些专家在长期的临床实践中靠大量的学习思考积累而成就的“人无我有，人有我精”的独门绝学。在这里，我们首先要解决的是，患者得的哪些疾病需要麻烦这样的专家会诊？很多常见病是否只有专家才能药到病除？我们对专家的依赖和崇拜是否误导了患者的知情与选择？“病人选择医生”，很多时候是不是盲从的结果，我们推荐给病人的信息资料是否实事求是？医院或者媒体所宣传报道的专家是否导致了“消费者”对专家的轻信与崇拜？这些有意无意的炒作和渲染加重了医学专家资源的过分集中甚至是独霸性垄断，有些专家情不自禁地走进自我膨胀的学术怪圈。在名目繁多的应酬和“走穴”学术下独立思考还有多少，踏实行医的时候又有多少？如此等等，传达给百姓看病难的感觉就是难以的“难上加难”！

　　当我们把整个医院的生存放到社会发展的大背景下去思考，在这个所谓的看病难的背后，是我们面对公众心有余悸的胆寒：假如现在的学术界腐败是一个系统腐败，假如能够在台前说三道四的专家是靠拉关系评判上去的，在现代社会的价值取向中，许多成名成家的人生得道的评价，究竟应该怎样炼成，才经得起临床疗效和从业道德的考验？这样的专家能够有多少大医的精诚，以及悬壶济世的无量功德？当患者在满怀期望饱受等候和排队之苦的煎熬后，被专家三言两语打发走，甚至感觉没问清病情就已经被协定处方时，病人的感受是多“难”？一个“难”字道出了看病过程中茫然与无助，难道这种“难”不是种下医患纠纷的祸根吗？

　　在广大农村，最根本的问题是缺乏适合农村医疗习惯的网络建设，缺乏简单实用的“赤脚医生”，缺乏对乡村卫生技术人员有目的和有意识的培训，缺乏必要的上级医院的巡诊机制和健康教育机制，缺乏科学合理地为健康保险设置制度。于是，当农民积劳成疾、因病致贫或返贫，不敢得病不敢看病，看不起病的“难”便随之而生。

　　因此，要解决农村看病难问题，首先要从网络建设上着手，从人才培养和预防保健教育切入。无论城市还是农村，都要将预防医学摆到政府主管部门工作首要位置，“未病防病”和“治未病”才是降低整个社会医疗负担和费用的治本之策。

　　会诊看病贵

　　看病难和看病贵，其实是两个问题，但现实中这两个问题变得互为因果、相互影响并形成恶性循环。看病贵是说医疗费用高，那么，医疗消费费用主要有哪些呢？

　　挂号诊察费用：这是医生劳动力价值的体现，就目前阶段除了有些地方的“大专家”的挂号费过高以外，所谓“主任医师”的挂号费不过15元，似乎可以忽略不计，而换药、手术、针灸、推拿等操作费用也是明码标价地童叟无欺，看病之“贵”显然不应该在这个环节。

　　检查费用：坦率地讲，影像或生化等医疗仪器设备的费用过快增长，存在着医院本身过度服务甚至是故意误导、重复检查、指标缺乏统一认证等问题，而在一些地方可能由于利益导向有所放大。透过这些现象背后，我们不难发现，除了医生自身为了“举证责任”的自保和鉴别诊断的客观需要以外，一些部门对高科技设备的有意无意的依赖，甚至成为医生自主思考大大退化的元凶，特别体现在基本医疗保障的广覆盖领域，这种做法就是脱离国情讲发展的又一表征。在这一问题上，解决“看病贵”需要政策调整与医疗风险教育的社会认知同步展开，这是大有可为的一个环节。

　　药物费用：这个环节才是看病贵的主要终端。从药物流通环节来看，首先从定价开始就过于混乱，管理得过于粗放，又为腐败和寻租提供了泛滥的温床。医院不可回避地成为药品销售的主渠道，虽然医生也成为这个特殊商品的目标客户，但是在医院的整个链条中医生的作用显然不是决定性的，况且基本的道德准则、药物的适应症和

　　药品价格过高毋庸置疑，但是要找到治病求本的药方，还要从生产成本的科学界定、流通环节的市场秩序梳理上下功夫。既要强化市场准入，又要保护适度竞争，也就是说要在反垄断、反暴利以及反对不适当竞争的法律层面寻求良策。同时，还需要在相关主管部门的权利监督与制约上，找到价格诚信的市场归宿。如果各环节上都能有这样的诚信约束，破解看病贵的难题似乎并非遥不可及的“原始创新”。

　　政府与市场谁主沉浮

　　“没有源于内心的对消费者的敬畏，就不会有来自制度体系对消费者价值的追求”，这是姜汝祥在《榜样》一书中对中国企业距离世界一流企业到底有多远的感慨，如果我们的医改、房改、股改等相关部门和企业，都能从骨子里有这样的“敬畏”、责任和使命，我们都可能成为最大的受益者。

　　2005年初，温总理在政府工作报告中明确提出要“切实解决群众看病难、看病贵的问题”。各方面都在积极地反思并调整着各方的利益，政府也试图找到解决问题的有效手段，但是我们必须清醒地看到，“看病难、看病贵”这一难题，是一项深远而复杂的社会系统工程，也是对政府认知能力和执政能力的一次检验。

　　目前，从学者的视点看，出现了明显意见相左的两种观点，黄波先生在《“市场”不是看不起病的替罪羊》一文中指出，一些公办的非营利性医疗机构，一方面“仍然享受着种种政府补贴和一些特殊的优惠”，一方面又继续乱收费，甚至靠“垄断地位收获垄断利益”，并由此得出结论说，这是“市场化非常不够”的结果；另一种代表性的观点是，葛延风在回答《中国青年报》记者提出的“是不是商业化、市场化的改革方向错了”这一问题时，直截了当地说：“它违背了医疗卫生事业发展的基本规律”，并强调今后改革“一个最核心的问题是要强化政府责任”，两种观点孰是孰非似乎难以定夺。

　　医改：有话要说

　　当我们沿着政府主导的思路继续深入思考，那么，就社会而言政府要包下来的主导领域应该有多少？这样的政府与计划和供给制度下的区别在哪？与市场经济共生的竞争，在政府主导下能有多大的动力？难以想象，一个缺少竞争的政府主导的医疗系统，一个由政府任命管理干部到业务骨干的医院，能有多大的创新动力和铲除自身腐败的纠错机制？没有竞争的市场价格怎么会真正降下来？单靠医德和低价医疗能否让所谓的专家们为人民服务？我们不可能也不应该在一个市场化的经济主体中，保留一个似乎要强调垄断的医疗消费！

　　因此，从这样的视角去思考，医疗产业的总体市场化的取向没有错。关键是在市场和政策的取向和权衡中，需要调整好、保护好、认识好医疗健康消费的特殊性和内涵，在医疗改革问题上，充分认识到中国13亿人口结构和发展阶段的特点与特色，不要照猫画虎地照搬任何国家的模式，而要在一个市场化环境下及与之相适应的秩序和保障下推开。单就市场化原则这一点而言，我们不能否认医疗消费是社会消费的重要组成部分，缺少了市场自由竞争的医疗健康产业，最终是不可能可持续发展的，不可能带来人才和技术的创新动力的。政府主导的结果是现行医院的体制机制弊端难以革除，医疗市场面临更大的人为垄断，而垄断是不可能带来竞争的。因此，主体医疗必须面对市场，只有市场机制才能迫使医院和医生为了职业生存，产生发自内心的对“患者”的敬畏与责任。

　　目前出现的看病难、看病贵的问题，不是市场化方向错了，而是政府主导部门缺位，是历史欠账过多导致的结构性失衡，是公共财政对公民特别是弱势群体的保障医疗问题，在体制转轨过程中没有给予制度上的有效设计。无论何时，政府主导的部位也只能是保障医疗，政府必须通过公共财政的转移支付为享受低保等弱势群体的医疗购买服务，但决不是医疗保健的全部。作为公益医疗和保障医疗甚至预防医学和健康教育，应该是我们构建和谐社会的题内之意，也是小康社会全面提高国民素质的目的，这些方面才是政府必须承担起并实践好的主导行为。在市场发育和引导上，政府的政策导向同样是可以发挥作用的，我们需要的是梳理好发展的层次和阶段，梳理好政府的行为和行业准入标准，需要的是具体问题具体分析，细化市场、满足需求、保障公益，鼓励和保证公平竞争，这些原则是经济发展规律的要求，医疗卫生事业的可持续发展也概莫能外。(作者系天津中医学院第一附属医院主任医师 曲堂清）

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