四种情况 医保拒付

　　本报讯 （记者黄助 通讯员曲颖 武金樑）近一时期，本市部分医保参保患者反映在门诊医疗费报销时出现拒付情况。今天上午，市社会保险基金管理中心有关负责人接受本报独家采访时表示，出现拒付，事出有因。参保患者申报门诊医疗费报销后，社保经办机构要按照医保政策规定进行审核。在四种情况下，医疗费将不予支付报销。市社保中心有关负责人提醒参保人员就医时，一定要先向医生询问清楚。

　　据介绍，拒付参保患者医疗费四种情况为：

　　一、药品名称不在医保药品目录内。使用目录外的药品，医保基金不予支付。有一位参保患者患癌症，在治疗期间服用双灵固本散，由于此药不在医保药品目录内，因此没有予以报销。

　　二、药剂量超出医保规定标准。按规定，参保人员门诊就医带药，急诊3天量，一般病7天量，慢性病14天量。有一位偏瘫患者在就医时，医生为他一次开了30天的药量，社保经办机构在审核时，对其中超量部分予以拒付。

　　三、处方与明细不一致、明细不详细或根本没有明细。按规定，参保人员报销医疗费时，应提供处方和明细，并且提供的处方应与明细一致。有一位参保患者患有心脑血管病，在就医时，医生在处方上开的治疗心脑血管病的药是“络泰”，明细上却写成了“洛泰”。而“洛泰”是一种抗生素药，这是两种完全不同的药品，因此不予报销。此外，有的一项检查费或治疗费金额达到几百元，但是没有具体的分项明细，这种情况也不予支付。

　　四、重复收费和超标准收费。按规定，医院必须严格执行国家价格规定，不得重复收费、超标准收费、分解收费。针灸费11针以上的每次收费是10元，有的医院给参保患者治疗时，11针以上的每次却收费达20元。对于超标准收费的部分，社保经办机构予以拒付。