病历“疑云”屡引医患纠纷

　　Ｎ本报记者 关永辉/李 雅

　　本报讯 “病历被改19处，家属不能不起疑心。”本报14日的《老妪死后 病历被改19处》一文引发社会各界热烈反响。昨日，福州的医疗界与法律界的人士对记者表示，应加强对病历的规范管理，尽可能让病历保持完整和一致，否则因病历改动而引发的双方信任危机将继续下去。

　　接手医疗官司中

　　八成涉病历改动

　　由于病历被改动，屡屡引发医患纠纷。福州温先生就是因为某三甲医院将其妻的抢救时间从8点改为7点，引发其与医院对救治时间是否有延迟的争议，并上了法庭。

　　到底病历被改动的比例有多大，有关部门无法提供一个明确的统计，“我接的医疗官司，80%涉及病历的改动问题。医院认为，患者手中的病历复印件与院方所提供的病历内容不相一致，是医院为了完善病历；而患者则认为，院方此举是为了逃脱责任。”代理过许多起医疗纠纷官司的福州至圣律师事务所谢长华律师说。

　　福州某大型医院医务科林科长说，由于术前患者的病情阐述与术中、术后的观察不相同等原因，医生往往不可能对病历进行完整的记录，事后进行补记或对原先错误的记录进行修改，这在诊疗活动中不可避免；此外上级医生也要对下级医生书写的病历进行指正，但前提是要规范操作，否则院方反倒处于不利地位。

　　对病历书写规范

　　国家有明文规定

　　据介绍，2002年由国家卫生部等部门颁布的《病历书写基本规范》明确规定：“医生发现书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个小时内据实补记，并加以注明。”

　　谢长华认为，如果能按照相关规定书写病历，就可避免不必要的纠纷，但他所接触的医疗官司中，绝大多数的病历改动并不是按规范操作，而是在出现纠纷后出于逃避责任而作出的添加或修改病历的。

　　设病历保存机构

　　防医院事后修改

　　接受采访的福州部分医学律师认为，特别要对不按规定修改病历的行为实施必要的约束，这样医患双方就可增加信任。

　　谢长华说，在有些情况下，修改是为了完善病历，但必须是有约束的，应该尊重患者的知情权。因医生书写错误造成需要改正的，应通知患者本人；此外，修改时应征得患者同意，由患者本人签字认同有关修改内容。改动的前提是，原有的病历字样不能被乱涂或刮除。而如果确定医院涂改、伪造、隐匿和销毁病历资料的，就可以直接认定医院存在过错。

　　还有的法律界人士认为，在医患关系紧张的情况下，对病历进行改动往往是纠纷的导火线，为了缓解双方的紧张关系，建议由政府设立一个独立于医疗机构之外的病历保存机构，规定在患者出院的一定时间内将病历交由该机构集中保管，那么医院事后修改病历就不容易。