鼻咽癌放疗后复发怎么办？

　　名医档案

　　吴皓教授，主任医师，博士生导师。曾在法国巴黎第七大学颅底外科中心进修3年。现任中华医学会耳鼻咽喉科学分会常务委员，中华上海耳鼻咽喉科学会副主任委员，卫生部听力筛查专家组成员，上海市残疾人康复协会理事，《中华耳鼻咽喉-头颈外科杂志》等学术期刊编委。长期从事听神经瘤、颈静脉孔肿瘤及其他颅底肿瘤的临床与基础研究，颅底手

术效果达国内领先水平。

　　 何谓鼻咽癌

　　鼻咽癌是我国一种常见癌症，尤其好发于华南、华东地区。据统计，每十万人每年患鼻咽癌的人数10人左右。鼻咽癌发病年龄最高峰在40岁至50岁壮年期，对个人、家庭及社会造成极大影响。但鼻咽癌并不是绝症，采用放疗对大部分鼻咽癌效果比较好，治愈率在60％左右。

　　●发生位置：鼻咽部是一个非常隐蔽的地方，位于后鼻孔和软腭上方之间。上邻颅底骨，下通口腔，前方是鼻腔鼻窦，后面贴着颈椎，两边通向中耳。鼻咽癌就发生在这一区域。由于位置很深，鼻咽癌很难被发现，必须通过鼻咽镜检查。

　　●病因：鼻咽癌病因尚未完全明确，经研究可能有以下原因：1）遗传因素：根据流行病学调查，家族中有人患鼻咽癌的话，则家族中其他成员得鼻咽癌的概率要比普通人高得多。2）环境因素：常食用咸鱼、腊肠的人得鼻咽癌的可能性比一般人要高得多，这是因为这类食物中含有致癌物亚硝胺。因此，饮食卫生，多吃新鲜水果、蔬菜，少吃腌制食物，对预防鼻咽癌有一定的作用。3）病毒感染：病理发现，鼻咽癌组织切片中含有大量的EB病毒颗粒，鼻咽癌患者血清中EB病毒抗体滴度也很高。因此推断，EB病毒感染和鼻咽癌的发生可能有关，当然并非EB病毒感染就一定会得鼻咽癌。

　　●诊断：鼻咽癌的诊断必须依靠病理，应当在鼻咽镜下对可疑部位作活检，通过病理证实。EB病毒抗体滴度具有一定的参考价值。颈部肿块、鼻涕中带血丝、耳鸣耳闷、头痛及面部麻木是鼻咽癌常见的症状。出现一项或多项以上症状时，应尽早到医院耳鼻喉科检查鼻咽部。

　　手术切除有新方法

　　鼻咽癌复发的病人相当痛苦，生活质量很差，面部、舌部常会有剧烈疼痛，严重的甚至痛不欲生，需要长期服用强效止痛药物。鼻咽部紧邻颅底和颈内动脉，复发的鼻咽癌会侵犯颅底骨质进而扩散至颅内，引起强烈头痛及颅脑并发症，最后因此导致死亡。复发的鼻咽癌常侵犯颈内动脉，从而导致致命性的大出血，而且由于病人放疗后往往有张口受限，医生要止血非常困难，因此常常束手无策，眼睁睁看着病人出血死亡。

　　那么，对于鼻咽癌复发，有什么治疗手段可以解除或缓解病人的痛苦，进而挽救病人的生命呢？在恶性肿瘤治疗上，主要有3种手段：手术、放疗和化疗。临床上已经证实，化疗对鼻咽癌效果不佳，再次放疗对复发的鼻咽癌效果更差，其5年生存率约20％，这是因为经过前次放疗后，对放射线敏感的癌细胞都已被杀死，残留复发的癌细胞都是对放射线不敏感的，原则上，同一部位恶性肿瘤不宜接受两次放疗。

　　手术切除复发的病灶，已被证实是一种有效治疗手段。但鼻咽部位置深在靠近颅底的中心位置，周围有重要的神经血管结构，因此手术复杂性和难度均较大。近年，我们在进行大量颅底手术的基础上，深入研究复发鼻咽癌的手术操作，针对不同病人采用不同手术方法，取得良好效果。

　　颞下窝径路手术

　　这种手术是从头部侧方颞部来暴露鼻咽部及周围颅底结构的方法，可以整块切除复发的鼻咽癌组织。不仅如此，这种手术还是一种功能性手术，能缓解病人的症状。张口受限是鼻咽癌放疗后最常见的并发症，病人嘴张不开，只能吃流质，非常痛苦，手术中切除了颞下颌关节，可以解除张口受限。鼻咽癌复发病人，疼痛非常剧烈而且顽固，这种疼痛感觉是由三叉神经上颌支和下颌支传入的，手术中可以切除这两根神经，能完全解除面部、舌部的剧痛，明显提高病人的生活质量。

　　上颌骨外旋径路手术

　　这种手术是通过头部前方将上颌骨临时搬开到达鼻咽部的方法，暴露范围充分，无论病变累及鼻腔后段、鼻咽顶部、还是双侧鼻咽侧壁，均可完整切除，因而手术效果理想。另一个优点是，器官功能保存好，移位的器官组织在手术结束时，都可以完全复位。因此，手术后所有器官功能均得到了完全保留和恢复。

　　当然，并不是所有复发的鼻咽癌都能通过手术治愈。据统计，如果复发的鼻咽癌没有侵犯颅底骨质，术后5年生存率达70％；如果侵犯骨质没有侵入海绵窦和颅内，术后5年生存率为30％；如果已经侵入颅内或海绵窦，手术效果就很差。因此，鼻咽癌病人放疗后要长期密切随访和复查，一旦发现复发，一定要及早手术，才能挽救生命，提高疗效。

　　总之，鼻咽癌复发后如果不治疗或姑息性治疗效果很差，通过鼻咽癌挽救性手术，能使相当大一部分病人重获生机，提高生活质量，重新投入到工作生活中去。

　　 放疗后应随访

　　鼻咽癌病人完成放射治疗后，应定期随访。据研究，鼻咽癌放疗后局部或颈部复发的时间，多集中在放疗后两年内，放疗后第一年复发率尤其高，超过5年复发率就非常低了。因此，在放疗后两年内，应密集随访检查，注意如下一些事项。

　　●放疗后第一年应每月复查一次，每隔三月作一次电子鼻咽镜检查。电子鼻咽镜检查能全面了解鼻咽部的情况，早期发现复发病灶。第二年应每两月复查一次，每隔半年作一次电子鼻咽镜检查。两年以后应每半年复查一次，根据需要作电子鼻咽镜检查。随访期间，如果怀疑复发，要作病理切片检查以尽早诊断和治疗。

　　●CT和磁共振检查。如果怀疑复发，需要进行CT和磁共振检查，以了解复发的范围，确定能否手术及采取哪种手术方式。

　　●EB病毒抗体滴度检查。EB病毒感染和鼻咽癌有关。放疗后

　　EB病毒抗体滴度应该转为阴性，如果放疗后EB病毒抗体滴度持续强阳性或转阴后又重新变为强阳性，要高度怀疑复发。

　　●留心一些预示复发症状。反复鼻出血、持续剧烈头痛、面部麻木是鼻咽癌复发的最常见表现，如果出现以上情况，必须及早就诊。

　　●鼻咽癌复发因素很多，其中包括肿瘤生物学特性、临床分期和治疗技术等因素。临床分期越早，治疗效果越好，复发率越低。但也有鼻咽癌放疗治愈达10年以上还在局部鳞状上皮化生的基础上，重新发生癌灶。

　　上海交大医学院附属新华医院耳鼻咽喉－头颈外科主任 吴皓