医保实施：天津市老百姓关心医保四大热点

　　１、药品目录调整，药品报销的范围不是窄了而是宽了。部分药品自付比例增加，意在建立药品费用的分担机制，引导参保人员合理用药、理性消费。

　　２、住院门槛费三级标准，符合低水平、广覆盖、费用分担的保障原则。

　　３、费用报销一般需要５５天，单位汇总发放时间过长，影响报销时间。

　　４、一次性住院医用材料控制在４万元的水平，能够基本满足参保人员对医用材料的一般需求。

　　本报讯(记者张璐)医疗保险制度实施以来，在全社会引起高度重视，成为各方高度关注的热点问题。昨天，本市劳动保障部门邀请部分市人大和市政协的代表委员进行座谈，对代表委员提出的同时也是群众反映比较集中的问题进行了简要说明。

　　目录调整增加个人负担?

　　反映比较突出的有两个方面，一是反映新目录实施后，药品报销的范围窄了。这个问题并不存在，新的药品目录不但没有缩小报销范围，反而比老目录的报销范围扩大了，增加了７４５种药品。据了解，医大总医院和一中心医院等三级甲等医院的药房备药量一般在１５００种左右，而新《药品目录》收录的药品达到了２１２８种，比本市最大医院的备药量还要多出６００多种，所以新《药品目录》完全可以满足临床医师用药选择的需要。新《药品目录》实施前，实际可以报销的不同规格、不同剂型的药品在４５００个左右，而目前新《药品目录》异名库收录的不同规格、不同剂型的药品已经达到了６３３５个，远远超过了老目录可报销药品的数量。产生这个问题的原因，是由于目前各定点医院使用的药品管理软件信息系统，分别由不同的软件开发商研制，与医疗保险经办管理系统不匹配，造成部分医院未能及时地将新目录信息传递给医生，参保患者未能及时使用到新目录中的药品，从而形成了新老目录衔接过程的时间差。为了解决好这个问题，本市专门发出通知，规定在新老目录过渡期间，参保人员使用新目录中的药品一律给予报销。

　　二是部分参保人员反映，新目录增加部分药品的自付比例，增加了个人负担。对于这个问题，国家有明确规定。国家发改委、劳动和社会保障部等七部委联合制定的《关于印发城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法的通知》，要求各统筹地区根据实际情况，对《药品目录》中乙类药品要设定不同的个人自付比例，建立药品费用的分担机制，引导参保人员合理用药、理性消费。按照这个精神，本市药品目录中乙类药品最低增付５％，最高增付１５％。据了解，北京对部分乙类药品的最高增付比例达到４０％，比本市规定最高增付比例高出２５个百分点。

　　住院门槛该不该降低?

　　有群众反映，现行的三级医院１７００元、二级医院１１００元、一级医院８００元的门槛费标准过高，个人负担较重，应该降低门槛，甚至是取消一级医院门槛费。劳动保障部门解释认为，设立住院门槛是符合“低水平、广覆盖、费用分担”的保障原则的。国务院《关于在全国建立城镇职工基本医疗保险的决定》第四条明确，“要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的１０％”。２００１年启动医保初期，按照２０００年本市职工年平均工资测算，参保人员住院门槛分别为三级医院１３００元、二级医院１１００元，一级医院９００元。

　　在此之后，本市先后两次调整住院门槛，引导参保人员小病到社区，充分利用一级医院和社区卫生资源。２００３年只将三级医院由１３００元调整到１５００元，二级医院未作调整，一级医院由９００元降低为８００元，２００４年继续执行２００３年标准。按照２００４年社平工资１５７０６元测算，２００５年一级医院门槛应该为１３７０元，二级医院应该为１５７０元，三级医院应该为１７７０元。实际调整时，只将三级医院的门槛调整为１７００元，一、二级医院的门槛仍未作调整，继续执行８００元和１１００元的标准。所以，目前三级医院１７００元、二级医院１１００元、一级医院８００元的门槛充分考虑了参保患者的承受能力，远远低于国家规定“上年度职工平均工资１０％”的标准。

　　报销时间还能短吗?

　　据调查，目前参保患者门诊就医结束后，费用报销到手一般需要５５天。其中，单位受理申报汇总需要２０天，单位到经办机构申请报销门诊费用按规定不超过１５天，单位将报销的药费通知职工取回需要２０天。社险经办机构不超过１５天是没有问题的，关键是单位汇总和发放时间过长，因而形成门诊医药费报销等待时间过长的情况。解决这个问题的关键是尽快实现计算机门诊联网，实行网上结算。职工看门诊，只要支付了自付费用，就完成了门诊就医行为，其他费用由社险经办机构和医院直接结算，从而避免职工为报销药费而往返等待。２００４年本市进行了门诊联网试点，目前已实现２００家定点医院的门诊联网，正在做全面启动前的各项准备工作，届时，参保人员就医、结算程序将得到进一步简化。

　　医用材料为何高价?

　　有群众反映，本市制定的一次性医用材料支付标准低，增加了个人负担。劳动保障部门认为，制定医用材料支付标准的目的，是为了严格控制医用材料的滥用，确保患者的基本医疗。将一次性住院医用材料控制在四万元的水平，是经过对近几年医用材料发生的实际水平综合考量而确定的，能够基本满足参保人员对医用材料的一般需求。以支架为例，重庆规定最高支付限额为１万元，北京为１．８万元，而天津规定为４万元，远高于重庆、北京的支付标准。