竞价采购统一配送“隔离墙”能否阻断药品回扣？

　　———云南宣威药品“竞价采购，统一配送”模式调查

　　在药品流通中，一些医院、医生拿“回扣”，已是“公开的秘密”，也是当前药价虚高的重要原因。

　　为切断药品流通链条中的“回扣环”，云南省宣威市探索出“竞价采购，统一配送

”模式，在医院和药品供应商之间建立起一道“隔离墙”，一时引发了当地药品价格的“雪崩”：药品供货平均单价骤降35％，各医院收治病人大幅增加，药品收入大幅降低。这一做法受到广大群众的热烈欢迎。

　　同时，记者在调查中了解到，宣威市这一得人心的做法也面临一些有待破解的难题。

　　图：根据去年提请最高立法机关审议的刑法修正案(六)草案，收取药品回扣，将被追究刑事责任。医院收回扣的空间受挤压，药店生存空间自然更大。笑脸迎客的药店将越来越多。国新图库供稿

　　1月7日，北京某药店开展过期药品七折换购新药活动。不少市民不肯放过买便宜药的机会，凌晨就拎着装满过期药的书包来排队。国新图库供稿

　　竞价采购前，私人诊所门庭若市

　　宣威是云南省的人口第一大县级市，从2003年下半年开始，被确定为云南省首批新型农村合作医疗试点县、市之一。

　　作为试点市，国家财政给了相当的补助，农民在定点医疗机构看病后可以有一定比例的报销。但奇怪的事情发生了：有的参保农民依然不愿前来定点医疗机构就医，反而热衷于前往一些私人小诊所，甚至一些定点医疗机构门前的小诊所门庭若市。

　　新上任的市卫生局长石有昌就此展开调查。调查结果让他大吃一惊：虽然定点医疗机构是市人民医院、市中医院以及各乡镇卫生院等公立优质医疗资源，但不少药品价格远远高于私人诊所。在定点医疗机构就医，即使给农民一定比例的报销，花费价格也远高于私人诊所。

　　这使石有昌得以探知了形成药品价格虚高的一般“机理”：在药品流通中，药品选择、用量多少都是由医院甚至是由医生决定的，药品供应商为了推销药品，用高回扣等手段腐蚀医院的药品采购人员和医生，导致医院热衷于采购高价药品，医生热衷于开“大处方”。进药无需“回扣”的私人诊所便因此显出了竞争力。

　　“必须切断药品供应商与医院的回扣环节，这不仅是推广新型农村合作医疗的需要，也是降低药价、铲除医疗腐败的根本措施。”在向市领导汇报时，石有昌说。他的意见得到市领导支持，从2004年下半年开始，市卫生系统开始探索“竞价采购，统一配送”的药品流通模式。

　　这一招真灵，药价降幅超过35％

　　宣威市副市长徐天荣向记者介绍了新模式的流程：市卫生局成立药品配送中心为招标方，对全市32家“官办”医疗机构每年所需常用药品进行“捆绑”招标采购。各医疗机构需要的药品规格及数量通过网络告知市药品配送中心，配送中心告知中标经销商及时配送。

　　徐天荣说，新模式有几个成功的“关节点”：“捆绑”采购形成了采购优势，提升了降低价格的话语权；招标方即采购方，招标不流于形式；明确招标价即采购价，无需经销商在中标后再行“公关”，使招标采购成为真实的市场竞争。

　　经过多轮激烈的竞争，经营药品多年的云南科汇医药发展有限公司最终胜出。新采购价与原采购价相比，综合降幅在35％以上，有的临床药品降价幅度甚至高达90％，如过去每瓶27.64元的洛美沙星针剂降为3.5元；每瓶35元的鱼腥草注射液降至2.64元。以过去年平均药品收入为5000万元计，相当于为群众省了近2000万元药品费。

　　科汇医药公司董事长田善栋透露，在报纸上看到宣威药品新采购办法后，他最感兴趣的地方在于“无需对医院公关”。他举例说，2克的头孢他啶粉针水，他曾在其他的地方卖到102元，但实际上其中的80％部分要用于“打点”医院领导、临床科室主任和医生，自己的毛利也就10多元。在宣威的中标价只有13元，虽然利润少了点，但是不用再做“打点”医院的烦心事、恶心事。

　　药价降低的最大受益者是患者。双龙居委会农民张绍祥在2003年9月因消化道出血住院，几天就花了1.3万余元的医药费，今年1月他再次住进同一家医院，差不多同样的住院时间，花费仅3000多元。

　　宣威市昔日冷清的定点医疗机构开始繁忙起来。市人民医院副院长李祥友介绍，与2004年相比，该院2005年的门诊人次增加25.62％。

　　也有人提出反对意见，认为这是卫生部门在揽权。对此，石有昌解释说，这是一个分权互相监督的机制，配送中心是执行方但不存在利益关系，医院用药但不具体采购。配送中心和医院互为监督。

　　没有进药权，院长想“腐败”也难

　　赵文俊是宣威市人民医院的院长。问及药品新采购模式实行对他的影响时，赵文俊笑着说：“我在采购药品的价格上没有了发言权，虽然现在仍然有人来找我推销药品，但我一句话就可以打发他们：我没有进药的权力。”

　　他说，在新的运行模式下，他的最主要精力应该也只能用在提高医院的治疗水平上。虽然2005年该医院药品收入仅1800万元左右，比2003年下降了700多万元，但全院接待门诊病人增加了2万多，住院病人增加了1000多，总体医疗收入没有下降，“这正是医院应该努力的方向。”

　　市卫生局长石有昌认为，除了直接降低药价外，药品采购新模式给当地医疗机构带来的一个更大效应是医院“回归本位”。医院院长腐败几率小了，医务人员的“歪门邪道”少了，促进了医德医风好转，患者也满意了。

　　据介绍，药品收入在宣威市各医疗机构总收入中的比例大幅下降。2003年，全市32家国有医疗机构药品收入占总收入的63.68％，到2004年底下降到58.88％，2005年这一比例仅为40％多。

　　压力如大山，宣威模式能走多远？

　　面对药价虚高的顽症，宣威市尝试在医院和药品供应商之间建立“隔离墙”的做法引起了业内外的关注，有舆论甚至称之为“宣威模式”。

　　但是，石有昌却出言谨慎：压力很大，能走多远很难说。

　　石有昌坦承，实行这一模式是向不合理的“潜规则”宣战，当然会有各种力量或明或暗、或大或小地反对或不支持、不配合。

　　经历了一年多的风雨，石有昌承认：医疗系统不少人认为自己的利益受到了损害，而这些人能耐还很大，有从各种渠道“鼓捣”的本事。因此推进新模式可谓战战兢兢，如履薄冰。幸好有市党政主要领导的支持，幸好配送中心的操作是公开、透明并接受医院监督的，药价大幅降低也是铁的事实，不然这个模式早就运行不下去了。

　　在宣威竞标取得配送业务资格的科汇公司受到的压力则更要具体和复杂。一方面，科汇以超低价格竞标受到了一些供药企业的抵制，一些供药企业干脆明确不再供应科汇，给科汇的配送业务增加了难度。另一方面，本来合同上要求宣威市医疗机构在用药后及时回款，以保证公司业务正常运行，但一些医疗机构暗里采取不合作态度，至今有约400万元药款迟迟不予交付。

　　更严重的是，作为一种运行机制的调整，宣威的做法还凸现了“孤岛”的窘境。比如，按照有关规定，县级单位不能单独组织招标，只能跟上级的标，宣威市的做法可算是“违规”。

　　“我们就继续走下去吧，不断完善，不断改革，一定要从机制上拧干药价虚高的水分。”石有昌说。（记者李自良浦琼尤）新华社昆明2月6日电

　　医疗器械利益链背后的暴利

　　一套心脏介入手术使用的医疗器械，用到患者身上时的价格竟是出厂价的3倍多……记者采访发现，在医疗器械销售的利益链条中，暗含着惊人的暴利。患者在不知不觉中成为医疗器械生产商、经销商、医院、医生牟取巨额利润的“牺牲品”。

　　“高价”手术账单的秘密

　　山东济南的叶大爷，因冠心病缠身多年，不久前按照医生的建议做了心脏介入手术，就是在冠状动脉中植入一个支架。账单显示，手术费用5．47万多元。其中，支架和其他一些辅助器械4．6万多元，占手术费用的84％；还有检查化验费4400多元，药品2300多元；诊疗费和手术费只有2000元，不到费用的4％。

　　那么，这些高值耗材究竟价值几何？

　　据了解，进行冠状动脉介入手术至少需要使用11种医疗器械。

　　济南一位从事过心脏介入手术器械销售的李先生给记者提供了一份他给某医院供货的价格表，如果使用国产普通支架，一套包含11种器械的产品，出厂价为8598元，经销商却以近3倍的价格2．317万元卖给了医院，医院加价15％后卖给患者，此时的价格已达2．66455万元。

　　分解巨额利润流向

　　从生产厂家到患者，价格翻了三个“跟斗”。那么，中间的1．8万多元流向何处？

　　李先生告诉记者：以一位病人花2．66万元的医疗器械费为例，医院可以得到的利润为3471元，医生的回扣有2317元至3475元，而经销商的利润达万元。

　　“按照行规，经销商私下必须按医院进价10％至15％的比例付给医生回扣。”李先生解释说。除了一定比例的回扣，每到节假日，还要请医生出去玩玩；春节要给医生送红包；平时也得送些购物卡、汽油票……“看起来花了不少钱，但和赚的相比却是九牛一毛了。”

　　去年8月，重庆市中山医院骨科主任张鹏龄，因受贿罪锒铛入狱。他利用职务之便，在三年半内，收受医疗器械供应商回扣13万多元。给张鹏龄供货的一位经销商作证时承认，产品进入医院时，设备科要收10％的回扣，还要按发票金额的10％给相应科室主任回扣。“如果不给回扣，企业就无法生存。”

　　患者利益“靠边站”

　　与竞争惨烈的药品市场相比，属于三类医疗器械的高值耗材，因技术含量较高，目前不仅国内甚至国际上能够生产的厂商也是屈指可数。在一定区域内，一家生产商一般只选择一到两家经销商代理自己的产品，因此竞争并不激烈。

　　记者得到的一份某外资医疗器械生产厂家的经销授权证明书，印证了这一点。厂家对各经销商的经销区域做出了严格限定，甚至具体到了每一家医院。“这是为了协调经销商之间的利益，防止相互压价。一旦出现超出范围经销的情况，厂家就要处罚或停止供货。”李先生说。

　　这样，生产商与经销商之间形成了默契的利益关系。然而，要使高额利益能从患者手中“兑现”，整个利益链条上还必须有医生的“加盟”。由于医患双方信息不对称，医生可以轻而易举地将自己青睐的产品推销给患者。在利益的诱惑和驱使下，生产商、销售商、医院以及医生这四方形成了稳固的利益链条，为维护高额利润“各司其职、各尽其责”。

　　重庆一家医院的陈医生坦言，当作为企业的医院，在激烈的生存竞争中，需获取利益才能维持自身发展的时候，要顾及承担社会责任几乎不可能。相比之下，患者的利益只能“靠边站”了。（记者王娅妮朱薇）新华社专稿

　　围绕处方和药价药店与医院博弈

　　药品降价风潮中，出现了几家甚至十几家药店包围一家医院的情况，医院展开了“反击战”——防止处方外逃。在医院与药店“肉搏之争”中，受伤的是谁？又折射几多中国医药行业的硬伤？

　　药店包围医院

　　近日，从哈尔滨到昆明，从杭州到乌鲁木齐，许多大医院被药店包围。一些药店在门口打出横幅，如“在医院看病，来这里买药”和“拿医院药方买药送交通费”等，公开向医院叫板。

　　江西省人民医院附近一家药店的张老板说：“我们这些药店主要顾客是从在医院看完病，然后来这里买药的人。完全一样的药，医院的价格绝对比我们的高，很多人拿到医院的划价单转身就来了，一样一样对比。一模一样的东西，一家的便宜，另一家的贵，你买谁的？”

　　贵阳市的几家药品超市更是把自己在价格上的优势体现得淋漓尽致。它们不仅在位置上包围了医院，并且经常给行人发送宣传单，列出药品的名称和对比价格，使人一目了然。位于贵阳市中山路的几家药店日前打出“拿医院药方买药送三元交通费”的横幅。一时间门庭若市，生意红火。

　　贵阳医学院附属医院周围大约有20家药房、药店和医药超市。一家药店的服务员说，他们经常把一些常用药的价格和新到药物的名称写在一个牌子上，高高挂起，让路人更清楚谁的药价低。

　　药品的价格不一，催生了一个新的行当“药托”。这些人直接在医院的售药大厅活动，当患者拿到划价单子尚未买药的时候，就主动凑上去，明确说出同一种药品的差价，并说服你到外面的药店买。

　　南昌第二人民医院附近的一家药店，每天都能接到10多份医院的处方。这家药店的老板说：“医院知道我们经常到那里抢客。我有时候还去医院的病房找住院的病人，说服他们到我这里买药，药价便宜是打动病人的最大理由。”

　　医院“屏蔽”药店

　　面对这样的“挑衅”，一些医院打响了“反击战”——防止处方外逃。西安市一些医院将划价和收费合二为一，病人拿到的药费单上只显示总的药价。有的医院处方只写内部的药品代号，患者和外面的药店根本无法“解码”。

　　围绕着处方，围绕着药品，医院和药店博弈已经在全国范围内展开。医院称药店的药品质量无法保证，而且没有历史包袱，不承担社会责任，在医院医疗服务费过低，必须“以药养医”才能维持运行的时期，药价高于药店是合乎逻辑的。药店则认为，进入少数人腰包的“回扣”和过长的流通环节使药价虚高，必须用竞争的办法给药价“消肿”。新华社专稿

　　按下葫芦又起瓢黑诊所“顶风”生存

　　去年4月起，卫生部在全国范围内开展打击非法行医专项行动，北京很多“黑诊所”在这场“风暴”中被陆续端掉。

　　但记者在调查中发现，由于市场对黑诊所有巨大需求，虽然黑诊所被屡屡查处，但其“野火烧不尽，春风吹又生”。

　　庞大地下产业

　　近几年，“黑诊所”致死人事件时有发生：无证村医菜刀“剖腹产”、兽医非法行医致使感冒患者过敏死亡、无证非法行医四针打死“三好学生”……

　　出人意料的是，“犯事”诊所被“端掉”后又“复出”。北京一位卫生监督部门执法人员告诉记者，“今年，很多‘黑诊所’重操旧业，有的被取缔过五六次，但每次都是‘打一枪换一个地方’，隐蔽性很强，查处起来非常困难。”

　　在北京，“黑诊所”已形成了庞大的地下产业。去年1月，朝阳区王四营乡取缔了44家“黑诊所”；6月，石景山区对全区非法行医集中地区进行专项打击，共打掉33家“黑诊所”……

　　低收入者：主要消费群

　　“‘黑诊所’基本集中在城乡接合部和郊区区县，农民、低收入的城市居民、流动人口是主要的服务对象。”北京卫生部门的一位负责人忧心忡忡地告诉记者，“‘黑诊所’的泛滥，已威胁到人们的健康和医疗市场的法治秩序。”

　　“‘黑诊所’的情况已到令人触目惊心的地步。”一位执法人员透露：“在‘黑诊所’屋内和床下，经常会查到各类药品及大量输液药瓶，包装污秽不洁，难以辨别药名及生产日期和保质期。”此外，记者暗访发现，“黑诊所”的“业务”几乎无所不包：妇科药流、人流引产、接生上环等。

　　虽然医疗条件非常差，但记者在北京的一些城乡结合部采访发现，方便又便宜的优势让“黑诊所”治理“按下葫芦又起瓢”。

　　“这整条街上，原来到处是私人诊所，打击好几次，风声一过，又像韭菜一样冒出来。”记者在北京大兴区旧宫镇南场二村采访时，住在附近的张大妈告诉记者：“这些小诊所主要为附近服装小作坊的女工做流产手术。”

　　在朝阳区王四营乡采访时，一位姓王的村民告诉记者：“只要不治死人，也无所谓，我们平时有个伤风感冒，也往私人诊所跑，方便啊。”

　　在木樨园附近的一家建筑工地，曾到“黑诊所”治疗的民工小王告诉记者：“大医院太黑了，手续也复杂，上次我感冒，挺了半天才到医院，又是挂号、看病、划价、交款，足足花了我一个月的工钱，后来我感冒，就到工地附近的小诊所去看，只花了十几块钱就好了！”新华社专稿

　　药品价格坚冰如何打破

　　虽然低价药店受到了老百姓普遍欢迎，但是它能否打破医院垄断的价格坚冰，消除“黑诊所”的生存空间，再次引发人们讨论。

　　江西省发改委商品价格处副处长茅菊英认为，平价药房治理药价虚高的作用非常有限，原因出在当前居民的劳动和社会保障体制和机制上。研究表明，医院对药品市场价格下降有极大的拉动作用，按现在市场份额计算，药店要下降5％才能拉动整个市场的1％，而医院只要下降1.2％，就能拉动市场的1％。但要想使医院药价下降无异于与虎谋皮。

　　首先，药品销售终端在医院，其市场份额占85％以上，平价药房的药品销售总量太小。

　　其次，大多数医院的处方药不允许外流，有公职的医保人员也不可能拿着处方到平价药房购药，同时，平价药店中处方药品比例也较低，可供选择量小。

　　第三，平价药房绝大部分不是定点药店，它们最大的消费群体是自由职业者、下岗工人。记者了解到，“黑诊所”的泛滥，有执法部门监督不力，失职之责，但最根本的，还是医疗体制医疗制度、社会保障制度不健全，无法为低收入群体提供一个满意的医疗环境。一是医疗和医药价格虚高，低收入群体无法承受。二是一些医院缺乏对边缘群体的宽容与关怀。很多低收入者不愿到正规医院看病，除了费用高，还担心受到歧视。来自山东农村，现在北京一家水店打工的小杨告诉记者：“选择私人诊所，那里的医生态度比较好，不像那些正规医院，看到我们这些打工模样的，要么冷冰冰不耐烦，要么心不在焉敷衍了事。”

　　一些专家认为，平价药店只是把常规用药、知名厂家的品牌药品价格降了下来，不可能所有的药品价格都明显低于医院售价。一家或几家药店与整体的药价虚高抗衡肯定是“蚍蜉撼大树”。目前行业内部正在探索全国几十家大型连锁药品销售企业联合起来，通过共同采购，合作运营的方法，降低药品价格。新华社专稿