“在这里看病，方便实惠”

　　社区医院的医生在给居民看病。

　　2月20日，在上海市卫生工作会议上，上海卫生工作2006年“八大任务”明确将“优先发展社区卫生服务”列入其中。

　　如何破解看病难、看病贵的难题？

　　2月8日，《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》原则通过，明确指出导致看病难、看病贵的四大难题，并将“发展社区卫生服务”确定为改革的突破口。

　　知道吗？一项全新的社区卫生服务模式探索，去年9月已在长宁区有条不紊地试点运行。5个月过去了，效果如何？不但患者看病均次费用减少近1/5，医院的全科医师更开始主动下社区找病人服务。

　　这究竟是怎样的一次探索？记者实地走访，就从门诊开始……

　　变化弹眼落睛

　　日前，记者走进武夷路上的江苏街道社区卫生服务中心，正巧遇到了前来看病的88岁老人高珍玉，于是，记者跟她一起体验了一把。

　　老人付了一元钱挂号费，上二楼去看内科。

　　最近有点忙，高阿婆本就有心脏病，这两天觉得很不舒服。内科的张医生一丝不苟，望闻问切，量血压听心脏，足足近10分钟：“您没什么大碍，是这两天有些累着了，注意休息，上次开的药要是还有，接着用就行，有事打电话……”

　　提起在这看病的感觉，一边高阿婆的儿子首先点头：“要不是我担心，今天根本不用来。平时有点不舒服，都是在家直接打电话向张医生咨询就行了，张医生还会根据情况上门就诊，这你能想到？还有个变化更大，半年前开始，我们做心电图、测血糖都免费了。我妈一直有心脏病，以前每隔两个月，总要到这里检查一下，一次就要三百元，药才一百多元。现在好，过去最花钱的‘大头’，全省下了。”

　　高阿婆摸出一张卡，正面画着两只相牵的手，背面是磁条。“就是这张签约卡”，老人向记者摇摇：“我们只要和社区中心签约，全家检查不用钱，我们80岁以上的老人还能再享受优惠，现在在这里看病，真的是越来越方便、实惠……”

　　张医生介绍：“这是社区卫生中心面向全地段家庭推出的优惠措施，目的是吸引更多人到社区卫生中心看病。只要和社区卫生中心签约，全家人在医院做心电图、化验血糖、一般理疗的费用就全免了。”

　　在北渔路上的北新泾社区卫生中心，78岁的殷松林也感到实惠：“过去每两个月就要一次300多元的大检查，现在医生建议，每月只花5元验一次血糖，就知道病情控制的怎样了，药也不乱开，省了不少钱。”

　　门口，病人接踵而来。副院长王伟伟告诉记者，“改革近半年，曾经首诊不在社区的医保病人，已有10％开始‘回流’。原因很简单，在社区看病更方便，开药更实惠。”

　　不合理的都要改

　　检查不收费，医院主动降低收入，医院还“自找麻烦”给病人24小时电话服务……医院不亏吗？在通常情况下，医生的收入也会减少，医生能愿意？

　　陆医生是江苏社区的医生，她实话实说：“其实，改革后，像我们这样的临床医生收入没少，还涨了些工资，当然，有些部门收入还是减了些。”

　　陆医生指的是过去最“肥”的检验科。过去那里曾是医院最忙的部门之一，一个中专毕业的检验医师奖金甚至比主任医师还高出一块。

　　北新泾社区卫生中心院长赵晓鸣直言：“为什么？利润率最大呀。药的利润率一般有15%，检验最多能达80%。所以很多医院都有意无意地引导病人多做检查。而改革后，乱检验的完全没有了，检验科工作量直降50%，这样奖金自然减少，是一种向正常回归。”

　　这正是长宁区此次医院、医保和医药三医联动综合改革带来的结果之一。自去年9月15日，长宁区8家社区卫生服务中心率先起步。第一个动作就是政府加大投入力度，区内每万人口的预防保健经费从2004年20万元一次提升至50万元。“这给了医院为吸引病人，提高服务质量，免费检查、自降利润的底气。”江苏街道社区卫生服务中心院长裴道灵说。

　　加强医保预算管理，在一直坚持的医保费用总额控制的基础上，首次采取提前支付的方法，依照区内人口总数一次性划给医院，医院相应确保完成区域内预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育技术等“六位一体”的所有基本医疗服务。

　　裴道灵认为，改革的关键就在这里。“社区卫生中心就是为基本人群提供基本医疗服务，这个措施从宏观上引导了医院向这个方向努力，此外，医院既要保持效益，但对多余的检查、不一定好的昂贵药物，在保证质量的前提下，现在都取消了。”

　　医院职工的工资和其他收支，实行全收全支，由区卫生局考核掌握另行拨发。2005年长宁区卫生局按照职工的工资增长10%拨款。这使赵晓鸣顿感轻松：“有了‘托底’，医生的业绩再不以开药多少为标准，杜绝了医生乱开药，当院长，我也不再为职工奖金绞尽脑汁。没了后顾之忧，医院也终于能心无旁骛地为辖区内群众搞好就医服务。”

　　小步走，不停步

　　来自长宁区卫生局的数据显示，改革后两个月内，北新泾、江苏社区卫生服务中心病人服务数量增加27％，病人均次费用从138元下降至116元，降幅达15.94％。医保费用比上年同期增长8.99％，控制在合理目标之内。

　　同比上一年，北新泾辅助检查创造的利润从26万元跌至6万元；门诊总人次比改革前平均每月增长3.48%，其中医保病人增加12.25%，门诊均次费用平均下降20.79%。

　　上海市卫生局副局长蔡威评价此次试点改革，“实现了运行模式与机制的转变，凸现了政府主导的公益性，称得上初有成效。”

　　长宁区卫生局局长张平认为，改革的三项主要措施，互为平衡，缺一不可，并非利用优惠，让看病短期降价的表面行为。“我们要做的，就是拦住医院趋利行为，加强医院的公益性，能真正为老百姓着想。”

　　医保专家、上海财经大学郭士征教授评价：“既能减轻群众负担，又引导医院进一步下沉医疗服务重心，不管怎么说，这是一次方向正确的探索。”

　　探索，根源于为了群众的需求。

　　2001年社保卡走进了上海老百姓的生活。开创性的上海市城镇职工基本医疗保险制度改革，成为上海告别实施50年之久的传统公费、劳保医疗制度的转折。

　　2002年上海市开始实施医保费用“总额控制”，2003年确定进行三医联动改革，2004年确定上海基本医疗服务主体框架，以保障上海人民健康底线……

　　而这一次，仍可视作自2003年起步的上海三医联动改革中的全新一步。上海医疗体系改革的步伐，被专家评价为“小步走，不停步”。

　　“医保先行，引发医药、医院联动改革，此次改革步步为营。尽管近年来提升能级备受重视，但广覆盖依然是上海医改的首要追求。”蔡威说。改革的目标只有一个：2010年建立起一套比较完善的社区卫生服务体系，让社区卫生服务中心真正成为老百姓健康“守门人”。

　　要找新的激励点

　　2005年11月21日，卫生部部长高强来到北新泾社区卫生服务中心视察。他说：这是2005年让他最高兴的一次调研。市民心头的看病之痛，大处方、大检查是可以通过改革避免的。

　　“效果已经显现，但医疗体系牵扯面广，走出‘围城’，关键还是要敢于探索。”郭士征说。

　　发展社区卫生服务，要求全科医师主动下社区找病人，如何为这一新模式找到激励点？最直接了当的体现，赵晓鸣介绍：医院完全改变了对医生的考核标准，居民满意度成了唯一标准。

　　赵晓鸣说：“在北新泾，对医生的考核标准甚至被细化为医生社区敲门率、居民开门率、满意度等多项分指标，医院根据每月检查的情况确定医生的奖金，老百姓的满意就是对医生最大的激励。”

　　今天让裴道灵考虑的是，现在医院除了门诊，只有4个全科团队下社区，如何形成一个“轮岗”机制，让每个医生都能下到社区去？去切实做好下移医疗服务重心，方便群众，减轻群众看病负担。

　　还是为了老百姓

　　2月8日，国务院常务会议审议并原则通过的《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，明确指出“看病贵”、“看病难”的四大原因：优质资源过分向大医院集中，公立医疗机构公益性淡化，社会保障制度不完善和社区卫生服务资源短缺、服务能力不强、不能满足群众基本卫生服务需求，并明确将“发展社区卫生服务”确定为解决问题的突破口。

　　何故？郭士征认为，当今中国，有限的医疗资源和无止境需求的矛盾依然是主要矛盾，要在医疗资源相对稀缺的条件下，解决老百姓的看病问题，就需要依托“横向到边、纵向到底”的社区来构建卫生服务网络，让医疗服务资源最大化，伸展到每个老百姓身边。而公立医院更应成为保障公平、政府履行公共职能、调控基本医疗服务供需的抓手。

　　1998年后，已建起600多个社区卫生服务中心和服务站；旨在培养全科医生的两个三年计划也已开始，到2010年，全市全科医生将达到7000名，与市民比例基本与国际接轨，确保为基本人群基本医疗提供最切实的基本保障。

　　蔡威说：“试点改革的下一步，就是要探索一套科学的评估体系，促进改革向健康与可持续发展；此外，还要逐步缩小城乡差别，建立一种长效的投入机制，让医疗行为更显公益、公平。为的就是扎扎实实完善公共卫生体系，夯实社区卫生，进一步改善医疗服务，为百姓服务。”

　　本报记者 顾泳 梁建刚