医改课题组倾向政府主导体制建议设国家卫生委

　　记者李明三

　　“我主张政府主导型的医疗体制。但是要在全球经济发展的大背景下重新设计我们的医改方案。”3月31日，在一个小范围的研讨会上，中国医疗体制改革课题组负责人、北京大学中国经济研究中心教授李玲抛出了新的医改处方。

　　李玲的建议包括几项新内容：成立国家卫生健康委员会以统筹体制改革；实行垂直的一体化管理以有效配置资源；引进国外品牌医院以加大竞争压力；发展包括药品、医疗器械和服务在内的健康产业，成为国民经济新的增长点等等。

　　中国医疗体制改革课题组最终设想是要利用大国优势，创造一个具有中国特色的医疗服务体系。

　　综合部门统筹医改？

　　成立国家卫生健康委员会，这个设想的出发点是为了解决现行医疗体制下政出多门的弊病。李玲在《中国医疗体制的现状、问题和对策》的报告中指出，医疗卫生涉及卫生、财政、社保、发改委、商务部、药品监督、食品监督等18个部门，单靠卫生部一家，很难推动全方位的体制改革。

　　“李玲对中国医疗体制的把脉是准确的，但开出的药方太大。”针对设立国家卫生健康委员会的建议，北京大学中国保险与社会保险研究中心研究员高书生提出了不同意见。他认为在现有部门设置的既定格局下，通过一个凌驾于各部委之上的综合部门来统筹医改全局，可操作性不大。

　　高书生曾经参加过城镇医疗卫生体制改革总体思路的专题研究。他敏感地注意到，在这场持续升温的医改大讨论中，两个至关重要的部门——主管医疗卫生资源规划的发改委和主管医疗卫生投入的财政部——迄今还没有公开表态。“而恰恰是这两个部门的态度和取向，将在很大程度上决定着这场讨论的走向和效果。”高书生说。

　　“医改的核心是资源配置和财政投入。”中央党校研究室博士赵杰主张医改分两步走，先理顺财政关系，再调整服务体系。他认为，目前正在推行的社区医院、平价医院和新型合作医疗，都只是局部治理，无助于问题的整体解决。

　　“看病难是国家财富分配制度造成的，也有投入机制上的问题。”劳动和社会保障部社保研究所医疗保险室主任关志强说，下一步的改革应着眼于明确划清政府在公共事务中的权力和义务，以求得财权和事权的统一。

　　“例如社区卫生，现在已将责任明确落到地方政府的头上，但在现有中央政府得大头的分税制下，地方政府能提供多大的财力？”关志强担心，“如果财力上得不到保证，再好的方子也是改不下去的。”

　　重点应在防病

　　社区卫生是这次研讨会的一个中心话题，与会各方争论的焦点是，政府主导下的医疗资源应该如何配置。

　　有人在会上提出质疑，设立社区卫生服务机构的初衷是分流三级医院的患者，然而这一预期效果目前还没有得到明显的体现。

　　高书生建议按照居民的医疗需求，建立三个层次的医疗服务体系：

　　第一个层次是家庭健康保健，主要负责预防、保健和小病防治，由全科医生或家庭医生承担。费用来源一是每个家庭交纳的年费，二是财政部门的定额补助。

　　第二个层次是以目前的社区医院或二级医疗机构为基础而组建的慢性病俱乐部，专门负责为诊断明确的慢性病患者服务。经费来源分三块：加入俱乐部的慢性病患者的年费或会费；社会保障经办机构和商业医疗保险机构按慢性病病种所支付的定向补助；医药研制单位的新药特药研制试验费用。

　　第三个层次是专科和综合医院，主要负责大病、重病及疑难病的诊治服务，费用包括个人交费和大病统筹等。

　　“这一设想如能付诸实施，不但能实现患者的合理分流，还有助于从根本上扭转重医疗服务、轻预防保健的倾向。”高说。

　　这一点得到了李玲的认同。中国人均寿命从1949年的35岁上升到1978年的68岁，用不到2%的世界卫生总费用解决了近四分之一世界人口的基本医疗问题。李玲认为，一个重要原因就是医疗资源的合理配置：集中投向公共卫生，以预防为主，中西医结合，重点放在农村。

　　引入竞争机制？

　　高书生的三级医疗体系资源配置设想，还有一项重要内容——每个层次都对打破垄断、引入竞争机制做出了制度安排。

　　“在第一个层次上，我特别强调由家庭来选择全科医生或家庭医生，而且要允许私人诊所加入，服务协议一年一签，如果对服务不满意，第二年可重新选择。”高书生说，这对全科医生或家庭医生将形成预算硬约束——他们一旦被家庭放弃，损失的不光是声誉，其年费收入和财政定额补助也会大幅减少。

　　而在第三个层次上，李玲主张有计划地引进一批品牌医院，这样可以对综合性大医院形成竞争压力。“目前的民营医院对三甲医院根本没有压力，无力打破国有医院的垄断格局。”

　　而这一建议遭到了卫生部政策法规司政策研究处处长雷海潮的反对。他认为当前医改最需要的，是找准能够用低成本实现高跨越的切入点。“引入境外医院和竞争机制，好处是有限的。”雷海潮认为这会导致医疗费用的上升并引发医疗安全问题。

　　在李玲看来，中国现有医疗体制除了公共卫生薄弱、偿付机制不合理、资本进出渠道不畅、医务人员激励机制导向有误，还有一个重要不足是包括社会监管在内的第三方力量缺失。

　　在政府主导的医疗体制中，到底该由谁来承担政府监管责任，推动更深层次的医疗体制改革？赵杰认为目前还找不到有效的监管力量。