病人手术后无法自理 前后医疗事故鉴定大相径庭

　　本案提要

　　一次手术，导致患者构成三级伤残。一份法医鉴定认为医院无过错。另一份法医鉴定认为医院存在过错。面对这样两份结果迥异的法医鉴定，法院该如何取舍，如何定案才公平？患者该如何选择有利于自己的医疗鉴定来维护自己的权益？

　　2005年10月1日，全国人大常委会《关于司法鉴定管理问题的决定》实施。司法部负责人表示：“司法鉴定体制改革的核心是建立统一的司法鉴定管理体制，以达到中立、公正、客观之目的。”

　　数年前笔者曾采访一案：河北农妇戴素芬的丈夫因手指划破在医院治疗死亡，医院为脱干系要求鉴定。唐山某医学院作出鉴定认为，戴素芬丈夫为砒霜中毒，死亡原因与医院无关，而公安部再次鉴定结论为无砒霜中毒。之后，戴素芬像民国年间她的老乡“杨三姐”一样，数年往返于各鉴定部门之间，先后做了9次结论不同的鉴定，精神苦不堪言，生活悲惨之极。该案最终大白，数个鉴定为虚假鉴定。

　　由于大多数法官在审理案件时并不具备所涉案件法律之外的专业知识，司法鉴定以其特殊性和权威性，成为诉讼中至关重要甚至决定案件性质的关键证据，成为法官“敲槌定案”的依据。因此，专家把司法鉴定及其工作人员称之为“证据之王”、“科学法官”或“专家证人”。

　　另据了解，目前我国在一起案件中，使用各不相同司法鉴定的最高记录为33次。数字足以说明弊端所在和人们对司法鉴定的信任程度。

　　——编辑手记

　　2005年3月15日，南京市中院对一起医疗纠纷案进行调解，赔偿金额一度增加到60万元。截至笔者发稿时，双方就赔偿金额尚未达成一致。

　　六年前的手术

　　事情还得从6年前说起。

　　1999年11月9日，49岁的南京市民徐训英因右上腹隐隐作痛半年，到三级甲等医院———南京市中医院就诊。经B超检查，医生诊断为胆囊炎、胆石症，决定手术。

　　11月15日下午，徐训英被推进手术室。临进手术室前，徐训英十分紧张，握着丈夫叶志连的手迟迟不肯松开。主刀医生笑着说，“胆囊切除是个小手术，我们已经做过多起了，手术一会儿就结束。”

　　徐训英松开了丈夫的手，被推进手术室……手术后，医生告知徐训英的丈夫，手术十分顺利。

　　然而，转入病房后，徐训英便口唇紫绀，呼吸、心跳骤停。医生立即请麻醉科会诊，安排气管插管，心（胸）外挤压，实施心肺复苏。不一会儿，徐训英心跳恢复，生命体征恢复正常，但始终神志不清，处于深度昏迷状态。

　　叶志连问医生，病人为什么会出现这种现象？医生说，医院建院以来实施上万起手术，从来没有这种情况发生。院方认为：必须让昏睡病人尽早复苏，高压氧舱治疗是一个可行办法，但该院没有高压氧舱，患者需要转院。

　　转院前院方要求叶志连拿出5000元转院治疗费，并在“如果病人在转院抢救途中死亡，医院不负责任”的声明上签字。叶志连认为，病人手术后出现这种反常现象，医院负有不可推卸的责任，拒绝在声明上签字。双方僵持着拖到第二天，徐训英才被送到南京紫金医院高压氧舱。患者经高压氧舱、促醒药物处理逐渐恢复神智。紫金医院诊断：徐训英患缺血、缺氧性脑病。

　　12月23日，徐训英被南京市中医院接回继续治疗。由于患有缺血缺氧性脑病，徐训英生活不能自理并经常有烦躁情绪，每天必须以镇静抗焦虑药物辅助治疗，叶志连一家在医院里度过了一年多的时间。

　　医院状告患者

　　2001年8月17日，叶志连收到了南京市秦淮区法院寄来的传票，南京市中医院将他及其妻子徐训英告上法庭。

　　院方认为：“自1999年11月15日实施胆囊切除手术后，被告及其家属以种种借口将煤气灶、电器等搬入病房，长期在医院内居住，妨碍了医院的正常秩序，影响了其他病人的正常治疗，双方经多次协商未果，故诉至法院，要求判令被告迁出医院，结清相关费用。”“谁没有病要呆在医院？徐训英不能吞咽，靠营养液维持生命，每年的治疗费4万多元，我们没有能力承担，为照顾病人我们当然要搬些生活用品去。“叶志连对院方说法表示不能接受。

　　“以前，母亲身体一直很好，是家里的顶梁柱。出事后，她跟植物人差不多。好端端的一个人如今变成这个样子，医院不但不承担责任，还告我们强占病房，拒付医疗费，岂有此理？！”儿子叶兰翔请了律师，以父母亲的名义反诉医院存在医疗过错，提出了高达244万元的赔偿请求。

　　两份司法鉴定

　　2001年10月10日，南京市秦淮区法院委托南京市中级法院对徐训英的病情进行司法鉴定。

　　2002年12月30日，南京市中院法医鉴定意见认为：“在对患者的手术过程中，南京市中医院的操作符合医疗常规；患者在手术后回到病房突发心跳、呼吸骤停，可能是麻醉意外所致；出现意外后，南京市中医院采取了及时有效的急救措施，患者复苏后出现缺氧性脑病是无法避免的。医院在对患者徐训英的治疗过程中未违反医疗常规，无医疗过失行为。”

　　叶志连对鉴定结果表示不服。

　　2004年4月15日，秦淮区法院应叶志连的要求，委托上海司法部司法鉴定中心再次进行鉴定。

　　同年6月9日，上海司法部司法鉴定中心作出鉴定结论：“南京市中医院本例手术麻醉效果满意；由于手术时间短，血中麻醉药物需经过一定的代谢过程，因此手术结束并不意味着麻醉药物作用的终结……徐训英在出手术室时可能首先出现呼吸停止，导致血中氧合血红蛋白浓度骤降，以致影响循环功能，这可能与麻醉药物渗入蛛网膜下腔有关；同时由于病人麻醉平面过高、体位改变(搬动)时血液动力学发生变化，进一步加重了呼吸、循环的变化。若经治医务人员在护送患者回病房前或者护送途中能够仔细观察，在病人出观异常情况时立即返回手术室展开抢救则可能避免脑缺血缺氧等不良后果的发生。而从徐训英术后发生的情况以及目前的检查结果分析，虽然经抢救挽回生命，但遗留较典型的脑缺血缺氧后遗改变，此与中枢神经系统缺氧时间较长(一般为6至8分钟)有关。

　　“南京市中医院在对被鉴定人徐训英的诊治过程中，在麻醉观察、抢救治疗等环节存在医疗过失行为，与其术后出现的呼吸、心跳骤停及目前存在的脑缺血缺氧性后遗改变等不良后果存在着因果关系。”

　　2004年11月21日，秦淮区法院委托上海司法部鉴定中心对徐训英进行伤残等级鉴定，结论为：1.被鉴定人徐训英患有脑器质性精神障碍；2.被鉴定人徐训英目前构成三级伤残。

　　两份都是司法机关作出的伤情鉴定，结论大相径庭。究竟应该采信哪一份证据？问题摆到了法官面前。

　　庭审中的争议

　　不久后，法院再次开庭审理。

　　对于上海司法部司法鉴定中心鉴定结论，南京市中医院认为：既然“本例麻醉效果满意，手术经过顺利”，充分说明医院麻醉没有问题。病人手术结束时没有出现呼吸、心跳骤停，医院在观察无误后送往病房并无不妥。上海司法部司法鉴定中心在鉴定书中用了“可能”字句，如“徐训英在出手术室时可能首先出现呼吸停止”，这说明，这些事实都是推测出来的，没有充分证据。

　　叶志连的代理律师认为，送病人回房时，医生应当全面了解其情况，在生命体征平稳后方能将其送回病房，否则应当在手术室就地抢救，这是医疗规范的基本要求。虽然“本例麻醉效果满意”，但医务人员在实际操作中疏忽大意，未尽到充分注意义务，导致患者呼吸骤停、机体缺氧。

　　鉴定书中分析说明部分出现“可能”等用词，表明这种情况是鉴定人根据材料反映的内容作出的一种分析判断，是鉴定人基于目前资料分析后认为发生现有后果概率最大的原因。

　　判决赔偿42万

　　2005年7月31日，南京市秦淮区法院作出一审判决。

　　法院认为，“对上海司法部司法鉴定中心的鉴定结论进行分析，原告在对被告诊治过程中存在医疗过失行为，与其术后出现的不良后果存在着因果关系。

　　“上海司法部司法鉴定中心鉴定依据的材料详实，鉴定程序公正，分析论证有据，与其他证据相互印证，符合作为定案依据的法律特征，予以采信；南京市中院的鉴定结论形式简单，缺乏必要的分析和论证，不予采信。”

　　但法院在确定医院承担过错责任时，一方面考虑医疗机构在医疗活动中要具有合理的技能与注意，治疗措施应符合其相应专业要求的注意、学识及技能标准，应尽到合理、谨慎的注意义务；另一方面考虑到医疗行为本身具有一定的风险性，由于患者的人体差异和现代医学理论的局限性，使一些“意外”、“并发症”等现象无法确定发生机理，或出现“多因一果”无法明确具体原因，将这些情况下产生的责任完全归结于医疗机构显失公平。

　　因此，秦淮区法院判决：由于司法鉴定中心得出的是最大概率原因，同时考虑医疗行为本身具有一定风险性，从公平出发，对于徐训英脑缺血缺氧的结果，医院承担80％的责任，患者承担20％。南京市中医院支付被告徐训英交通费、残疾人生活补助费、被扶养人生活费、残疾赔偿金、每年后续治疗费（至2023年）、每年护理费（至2023年）、每年营养费（至2023年）等费用，赔偿总额约42万元。

　　南京市中医院对法院判决表示服从。

　　叶志连不服一审判决向二审法院提出上诉。

　　2005年3月15日，南京市中院对此案进行调解，调解赔偿的金额一度增加到60万元。截至发稿时，双方就赔偿金额尚未达成一致。

　　□以案说法

　　专家告知：患者应怎样维权

　　智敏

　　此案中，法院选择了上海司法部司法鉴定中心的鉴定结论。那么，法院选择鉴定结论的依据是什么？是否当事人一方提出重新鉴定的要求，法院就会允许？鉴定部门是否有级别之分？南京大学法学院、南京市律师协会医疗纠纷法律专业委员会有关法学专家接受了采访。

　　在医疗侵权诉讼案件中，存在哪几种启动程序不同的鉴定结论？

　　专家：一是诉前一方当事人依据《医疗事故处理条例》向卫生行政部门申请，并由卫生行政部门移交医学会所作的医疗事故技术鉴定结论；二是诉前双方当事人依据《医疗事故处理条例》的规定，共同委托医学会所作的医疗事故技术鉴定结论；三是一方当事人（实际均为患方）自行委托有关司法鉴定机构所作的法医学鉴定结论（医学会依法不接受一方当事人自行委托）；四是诉讼过程中，人民法院应一方当事人的申请（首次鉴定主要是医疗机构申请，再次鉴定主要是患方申请），委托医学会所作的医疗事故技术鉴定结论；五是诉讼过程中，人民法院应一方当事人的申请（主要是患方），委托司法鉴定机构所作的法医学司法鉴定结论。

　　一般情况下，司法鉴定相对比较公正。此案在审理过程中，患者采取直接申请法院委托司法鉴定机构作法医学鉴定，不失为一种可取之举。

　　什么样的鉴定会被接纳？

　　专家：针对同一案件中会出现结论相反的鉴定报告，法院在接纳其作为证据时，会从依据是否科学、说理是否充分、论证是否严密、所有事实是否被综合考虑并充分运用方面出发，看哪份报告最能回归案件真实情况。满足上述条件，鉴定结论就越有可能成为定案依据。

　　什么情况下重新鉴定？

　　专家：法院在接受鉴定结论成为证据前，会要求双方当事人进行质证。如双方当事人对结论表示认可，法院可作为判案的证据。但在审理过程中，一方当事人提出重新鉴定的请求时必须要有充分证据，否则法院不予接受；对于上诉情形，法院会根据要求重新鉴定的当事人是否对原审法院接受的鉴定结论存在质疑，如一直存在，仅是原审法院没有考虑，法院可以给予鉴定。同时，如在鉴定过程中出现依法需要重新鉴定的情形，法院可以委托。

　　鉴定结果有无级别之分？

　　专家：鉴定部门、鉴定结论原则上无级别之分。但有个别鉴定（医疗），如存在市医学会和省医学会的鉴定报告，在考虑了科学充分严密因素后，若鉴定结论不一致，法院会以省医学会为准；如存在当事人自行委托和法院委托两份鉴定报告，法院一般会采信后者。

　　为了最大限度维护自己的合法权益，专家不建议当事人自行委托鉴定。

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